李韜彧，王青爾，李晴，周婷婷，王涵，俞雨生

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210002）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）進入臨床已40余年，因其有保護殘余腎功能、操作方便等優(yōu)點，已經(jīng)作為一項獨特的治療手段被臨床普遍接受，并列為尿毒癥腎臟替代一體化治療措施中的首選［1－2］。而感染性腹膜炎是PD的最主要并發(fā)癥，嚴重影響腹膜超濾和透析效能，妨礙PD長期有效地進行，成為PD患者技術(shù)失敗的主要原因［3］。為降低家庭PD患者腹膜炎的發(fā)生率，減少退出率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，我院自2008年7月起成立PD中心，實施專病一體化管理模式，配置PD專病醫(yī)生和護士專職從事PD患者的醫(yī)療和管理工作，對居家PD患者均進行規(guī)律隨訪、密切監(jiān)測，使腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但差異不顯著。有報道［4］稱，高達50%的PD相關(guān)性腹膜炎與患者操作不規(guī)范，衣服、環(huán)境未達標等外源性感染有關(guān)，這也表明接觸性污染是PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的最主要原因。以往工作中，我們對發(fā)生腹膜炎的患者更多關(guān)注的是規(guī)范操作和獨立透析間，而患者的衣服一直被我們所忽略。為避免患者在操作中發(fā)生接觸性污染，本PD中心于2009年7月起給所有患者配置家庭隔離衣，并總結(jié)了實施隔離衣改革前后居家PD患者感染發(fā)生率的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2005年7月至2011年6月在我院行PD置管術(shù)、年齡在18～75歲、穩(wěn)定透析3個月以上的患者。所有入選患者排除以下情況：（1）原發(fā)病為急性腎功能損傷；（2）合并其他系統(tǒng)的慢性感染及嚴重的心、肺、肝臟疾病。所有患者均使用美國百特公司的雙聯(lián)系統(tǒng)及腹膜透析液，導(dǎo)管均選用鵝頸（swan－neck，SN）直型導(dǎo)管，透析液使用1.5%、2.5%、4.25%等三種規(guī)格，2000ml／袋，采取持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）模式。

1.2 干預(yù)方法 本PD中心于2008年7月正式成立，配備PD專職人員及設(shè)立PD專病門診，對患者統(tǒng)一采取一體化管理模式［5］，2009年7月起開始實施隔離衣改革。設(shè)置家庭隔離衣的具體方法：（1）隔離衣統(tǒng)一使用無紡紙質(zhì)一次性手術(shù)衣，每名患者根據(jù)自身情況在隔離衣臍旁位置裁剪一圓洞口，方便操作時外接短管從洞口穿出；（2）老患者在門診復(fù)診時統(tǒng)一派發(fā)隔離衣，新患者由本中心于PD術(shù)后統(tǒng)一派發(fā)給患者，1個月內(nèi)全部患者更換完畢；（3）要求患者每次換液操作時更換隔離衣，其他人員進入換液室，同樣需要更換隔離衣；（4）隔離衣每周更換1件，如有破損提前更換；（5）隔離衣在每次換液操作前進行消毒，方法為展開掛于房間內(nèi)，與換液室同時使用紫外線進行消毒，3～4次／d，30min／次；（6）隨訪內(nèi)容中，專門詢問患者隔離衣使用情況，如居家PD換液操作時是否使用隔離衣、隔離衣是否按照規(guī)定進行消毒及更換、隔離衣的完整性、隔離衣使用過程中遇到的問題、是否出現(xiàn)腹膜炎相關(guān)癥狀等。

1.3 觀察指標 包括腹膜炎發(fā)生率、復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生情況及感染后的轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.1 腹膜炎診斷標準 國際腹膜透析學(xué)會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）制定的PD相關(guān)腹膜炎診斷標準：（1）透析引流液渾濁和（或）腹痛和（或）發(fā)熱；（2）透析引流液白細胞計數(shù)＞100個／μl，中性粒細胞比例＞50%；（3）透析引流液細菌培養(yǎng)陽性。滿足上述任意兩項即可診斷。排除結(jié)腸炎、闌尾炎、盆腔炎等腹腔器官活動性炎癥或因樣本取自于干腹腔、乳糜性引流液、腹腔惡性腫瘤、腹腔內(nèi)出血等原因造成的引流液混濁［6］。

1.3.2 感染發(fā)生率 根據(jù)ISPD感染相關(guān)指南（2005年）推薦方法計算。腹膜炎發(fā)生率＝腹膜炎發(fā)生總例次／∑（隨訪人數(shù)×隨訪時間）［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用家庭隔離衣前人群累計隨訪時間為1177患者·月，應(yīng)用后為2133患者·月。從表1可見，應(yīng)用家庭隔離衣后，研究對象的腹膜炎發(fā)生率明顯降低（P＜0.01）；但復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生率及腹膜炎后轉(zhuǎn)歸情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 使用家庭隔離衣前后腹膜炎發(fā)生情況比較

3 討論

PD是尿毒癥患者重要的替代治療方法，也是尿毒癥患者的生命維系線?？墒且坏┌l(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎，往往會導(dǎo)致治療失敗，為患者帶來身心雙重痛苦。因此，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生對PD患者尤為重要。本研究結(jié)果顯示，自2009年7月應(yīng)用家庭隔離衣后，患者的腹膜炎發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），可見患者在操作過程中發(fā)生的接觸性感染是發(fā)生腹膜炎的主要原因。而廖玉梅等［8］對44例首次發(fā)生腹膜炎患者的調(diào)查顯示，主要是因操作不規(guī)范等接觸性感染導(dǎo)致的腹膜炎占68%，與本研究觀點基本一致。引起PD患者腹膜感染的原因有多種［9］，在預(yù)防接觸性感染環(huán)節(jié)上，傳統(tǒng)的PD并未強調(diào)更換隔離衣進行操作。操作者從事日?；顒雍筮M入操作室，可能帶入大量細菌，操作過程中開關(guān)連接處碰觸衣物后可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，而更換隔離衣后減少了接觸性感染的可能性。近年來隨著持續(xù)治療時間（time on therapy，TOT）的延長，本中心PD患者的透析齡也逐年遞增，高?；颊咭踩找嬖龆?，而腹膜炎發(fā)生率卻呈下降趨勢，這與應(yīng)用家庭隔離衣有效減少接觸性感染密切相關(guān)。

本PD中心應(yīng)用隔離衣前后，復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生率由12.8%降至3.3%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與感染后PD管腹內(nèi)段形成一層細菌生物膜，導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)作有關(guān)［10］。對此，2005年版ISPD指南明確指出：一旦發(fā)生復(fù)發(fā)性腹膜炎，應(yīng)在控制癥狀后及時拔管、換管，重點始終要放在保護腹膜而不是挽救導(dǎo)管上［7］。

眾所周知，腹膜炎的發(fā)生受多因素的影響，單單控制某一環(huán)節(jié)達不到降低腹膜炎感染率的目的。在患者居家PD治療中，隔離衣的應(yīng)用是建立在實施專病一體化模式的基礎(chǔ)上，采取加強健康宣教、規(guī)范操作流程、堅持跟蹤隨訪等多手段控制，從而有效預(yù)防和減少了腹膜炎的發(fā)生，提高了患者的透析效果及生活質(zhì)量。

［1］俞雨生.腹膜透析應(yīng)關(guān)注的臨床問題［J］.中國血液凈化，2009，8（9）：468－470.

［2］俞雨生，周巖，張炯，等.胱抑素C測定在腹膜透析患者殘余腎功能評價中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21（7）：722－726.

［3］汪海燕，王鐵云，邊曉璐.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的調(diào)查及護理［J］.解放軍護理雜志，2011，28（8A）：41－43.

［4］蘇偉平，鄒朝輝，蘇曉燕.16例居家腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的原因及對策［J］.護理實踐與研究，2009，6（8）：50－52.

［5］周婷婷，孫慧敏，王青爾，等.腹膜透析一體化護理的臨床效果［J］.解放軍護理雜志，2011，28（2B）：30－32.

［6］Rocklin M A，Teitelbaum I.Noninfectious causes of cloudy peritoneal dialysate［J］.Semin Dial，2001，14（1）：37－40.

［7］Piraino B，Bailie G R，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis related infections recommendations：2005update［J］.Perit Dial Int，2005，25（2）：107－131.

［8］廖玉梅，徐春華，高敏，等.家庭腹膜透析病人首次發(fā)生腹膜炎的原因及影響因素分析［J］.護理學(xué)報，2009，16（5B）：1－3.

［9］郭奕仙，李鳳玲.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析和護理對策［J］.全科護理，2011，9（12）：3311－3312.

［10］Read R R，Eberwein P，Dasgupta M K，et al.Peritonitis in peritoneal dialysis：Bacterial colonization by biofilm spread along the catheter surface［J］.Kidney Int，1989，35（2）：614－621.