胡媚，徐學(xué)軍，姜俊敏，包曉紅

（1.寧波市婦女兒童醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 寧波 315012；2.南昌市衛(wèi)生學(xué)校 護(hù)理系，江西 南昌 330006）

“支架”的中文原意是指建筑行業(yè)的腳手架，即工人在修建、裝飾建筑物時(shí)使用的暫時(shí)性平臺(tái)、柱子等。支架式教學(xué)是根據(jù)學(xué)生的需求，為他（她）們提供一定的幫助，并在他（她）們能力達(dá)到時(shí)撤去幫助的過(guò)程［1］。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育在課堂教學(xué)的深化和延續(xù)，是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。成就動(dòng)機(jī)是個(gè)體對(duì)自認(rèn)為有意義或重要的工作愿意去做，并盡力達(dá)到成功的一種內(nèi)在推動(dòng)力量［2］。近十多年來(lái)，隨著高校的擴(kuò)招，護(hù)生的人數(shù)逐年增多，但符合實(shí)習(xí)帶教標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模并沒(méi)有相應(yīng)的增加，護(hù)生實(shí)習(xí)后臨床實(shí)踐能力欠佳成為目前護(hù)理學(xué)者關(guān)注和探討的熱點(diǎn)［3］。有研究［4］指出，臨床實(shí)踐行為與成就動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)，而成就動(dòng)機(jī)可以通過(guò)訓(xùn)練獲得或者提高［5］。本研究采用實(shí)驗(yàn)性研究的方法，探討支架式教學(xué)對(duì)護(hù)生成就動(dòng)機(jī)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2011年7月至2012年5月在寧波市某醫(yī)院內(nèi)首次實(shí)習(xí)的?？谱o(hù)生為研究對(duì)象。參考相關(guān)研究文獻(xiàn)［6］，按兩獨(dú)立樣本比較的樣本量估算公式［7］，計(jì)算出觀察組和對(duì)照組護(hù)生各需30名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加醫(yī)院選拔考試，包括筆試和面試均合格者；（2）開(kāi)展專科護(hù)理教學(xué)3年及以上院校的學(xué)生；（3）護(hù)生對(duì)本項(xiàng)研究知情同意。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）成人教育或自學(xué)考試學(xué)生；（2）研究過(guò)程中因特殊原因不能或不愿繼續(xù)參與者。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣與分組 在76名護(hù)生中，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取60名護(hù)生，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成兩組護(hù)生各30名。護(hù)生在研究者干預(yù)下，遵從自愿的原則（干預(yù)組和對(duì)照組護(hù)生分開(kāi)進(jìn)行）挑選合作伙伴，組成由5人構(gòu)成的小組，并選出1名組長(zhǎng)。干預(yù)組和對(duì)照組各6個(gè)小組，總共12個(gè)小組。對(duì)照組護(hù)生男2名、女33名，年齡18～22歲，平均（20.33±0.57）歲；干預(yù)組護(hù)生男3名、女32名，年齡18～22歲，平均（20.78±0.61）歲，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)護(hù)生實(shí)施“一對(duì)一”的帶教模式，即每位帶教老師帶教1名護(hù)生，護(hù)生和帶教老師班次相同，按醫(yī)院制定的實(shí)習(xí)計(jì)劃開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)。將兩組護(hù)生隨機(jī)分配到內(nèi)科和外科輪流實(shí)習(xí)，內(nèi)科、外科各包含3個(gè)科室，護(hù)生先分別在內(nèi)、外科輪轉(zhuǎn)，然后兩組護(hù)生對(duì)換，科室輪轉(zhuǎn)順序一致。內(nèi)、外科實(shí)習(xí)各9周，共18周。向護(hù)生解釋組成小組的目的和意義，即在實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)碰到的臨床護(hù)理問(wèn)題及自身的問(wèn)題相互提供幫助，促進(jìn)實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行。周五下午為帶教老師和護(hù)生向課題組老師反饋的時(shí)間，護(hù)生不跟班，可自由支配時(shí)間。

對(duì)照組護(hù)生應(yīng)用常規(guī)帶教方法，干預(yù)組護(hù)生在常規(guī)教學(xué)方法上開(kāi)展支架式教學(xué)。研究者在開(kāi)展課題前向干預(yù)組護(hù)生解釋支架式教學(xué)的目的。支架式教學(xué)由研究者主持，各小組成員參與，不包括護(hù)生的臨床帶教老師。支架式教學(xué)每周五下午舉行1次，時(shí)間為60～100min，人員為研究者與干預(yù)組護(hù)生，地點(diǎn)為專用教室?？偣?8次。支架式教學(xué)的流程見(jiàn)圖1。

準(zhǔn)備階段（建立關(guān)系、選擇、與研究者協(xié)商進(jìn)入問(wèn)題情境、認(rèn)識(shí)分析、自主練習(xí)）：研究者提前1周將要討論的主題及問(wèn)題告知護(hù)生，同時(shí)將重要的文獻(xiàn)印發(fā)給護(hù)生。每次隨機(jī)確定一組為發(fā)言組，組內(nèi)指定發(fā)言人，組內(nèi)指定的發(fā)言人不重復(fù)，其余小組輪流作為發(fā)言組。小組成員可以通過(guò)QQ群（限干預(yù)組護(hù)生、研究者、專家）進(jìn)行交流。交流的內(nèi)容為如何克服實(shí)習(xí)過(guò)程中的心理壓力、如何防范醫(yī)療糾紛和爭(zhēng)取患者合作等等。如果在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生出現(xiàn)“冷場(chǎng)”，研究者要注意引導(dǎo)。實(shí)施階段（參與小組討論、自我與他人評(píng)價(jià)改善）：研究者講授主題涉及的概念和基本內(nèi)容（研究者不做任何定論，起引導(dǎo)作用）5～10min，小組代表發(fā)言（小組其他成員可以補(bǔ)充）10～15min，組間討論（其他小組成員提問(wèn)、雙向質(zhì)疑和雙向辯論）40～50min，研究者評(píng)價(jià)（研究者查詢文獻(xiàn)，結(jié)合專家意見(jiàn)，對(duì)護(hù)生的討論內(nèi)容做出評(píng)價(jià)，并留下進(jìn)一步的思考）5～25min（要求評(píng)價(jià)時(shí)間逐次減少）。

圖1 支架式教學(xué)的流程圖

1.2.3 避免偏倚 研究者和護(hù)生簽署保密協(xié)議書(shū)，避免干預(yù)組護(hù)生和對(duì)照組護(hù)生、帶教老師和其他人員交流支架式教學(xué)的信息。帶教老師均為中青年女性，具有護(hù)師及以上職稱、大專以上學(xué)歷和3年以上臨床帶教經(jīng)歷。

1.2.4 觀察指標(biāo) 采用由Gjesme和Nygard編制、葉仁敏和 Hagtvei修訂的成就動(dòng)機(jī)量表（achievementmotive scale，AMS）［8］評(píng)價(jià)護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的成就動(dòng)機(jī)。該量表包括追求成功的動(dòng)機(jī)（Ms）和避免失敗的動(dòng)機(jī)（Maf）兩個(gè)維度，每個(gè)維度各15個(gè)條目。每個(gè)條目從“完全不符合”到“完全符合”按1～4級(jí)評(píng)分。成就動(dòng)機(jī)的總得分為追求成功的動(dòng)機(jī)得分減去避免失敗的動(dòng)機(jī)得分，分?jǐn)?shù)越高表明成就動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。兩個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.807和0.843，總量表的重測(cè)信度為0.832。分別于實(shí)習(xí)1周后和干預(yù)（18周）結(jié)束后第1天下午由研究者發(fā)放量表，由護(hù)生根據(jù)自己的客觀情況進(jìn)行填寫(xiě)，時(shí)間10～15min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生干預(yù)前成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較 從表1可見(jiàn)，實(shí)習(xí)1周時(shí)，兩組護(hù)生在追求成功的動(dòng)機(jī)、避免失敗的動(dòng)機(jī)及成就動(dòng)機(jī)上得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較（，分）

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組護(hù)生干預(yù)后成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較 從表2可見(jiàn)，實(shí)習(xí)18周后，干預(yù)組護(hù)生追求成功的動(dòng)機(jī)及成就動(dòng)機(jī)得分高于對(duì)照組，避免失敗的動(dòng)機(jī)得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較（，分）

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后成就動(dòng)機(jī)評(píng)分比較（，分）

3 討論

3.1 支架式教學(xué)的原理 支架式教學(xué)法是基于“最近發(fā)展區(qū)”原理［9］，利用現(xiàn)代最新技術(shù)為學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解提供一種概念框架，把復(fù)雜、較難的學(xué)習(xí)任務(wù)加以階梯化的分解，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用，并逐步引導(dǎo)為能力建構(gòu)的一種教學(xué)方法。支架式教學(xué)具有如下特點(diǎn)：（1）學(xué)生參與解決自己感興趣的、具有實(shí)際意義和合作性的問(wèn)題；（2）教師通過(guò)與學(xué)生的溝通及充分交流，與學(xué)生逐漸達(dá)成共識(shí)；（3）將學(xué)生保持在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)，給學(xué)生布置具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，并給學(xué)生提供適應(yīng)于當(dāng)前需要與能力的支架；（4）教師必須不斷調(diào)整支架的高度，讓學(xué)生逐漸承擔(dān)主要職責(zé)，直至最終獨(dú)立［10］。

3.2 支架式教學(xué)對(duì)護(hù)生成就動(dòng)機(jī)的影響 支架式教學(xué)的目的是為了培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，以形成應(yīng)用知識(shí)和解決問(wèn)題的能力［10］。它有助于加強(qiáng)護(hù)生間的合作和反思，提高臨床實(shí)踐能力。在這一過(guò)程中，護(hù)生分享知識(shí)，相互提供支持，為提高臨床技能、學(xué)習(xí)新知識(shí)、解決實(shí)踐問(wèn)題而相互幫助，最終促進(jìn)專業(yè)發(fā)展［11］。護(hù)生在實(shí)習(xí)中對(duì)遇見(jiàn)的某一護(hù)理問(wèn)題產(chǎn)生疑問(wèn)，通過(guò)獨(dú)立探索（思考問(wèn)題及查詢資料）、合作學(xué)習(xí)及討論得出答案。通過(guò)支架式教學(xué)，護(hù)生下次在護(hù)理同類患者時(shí)，能較全面地想起患者的護(hù)理問(wèn)題。例如護(hù)理昏迷患者時(shí)，能主動(dòng)考慮患者的分級(jí)、肌力程度的劃分、口腔護(hù)理、壓瘡和鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防等；對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，可以靈活運(yùn)用行為主義學(xué)說(shuō)、社會(huì)學(xué)說(shuō)等理論。護(hù)生為了提高自己的臨床實(shí)踐能力，在小組內(nèi)展開(kāi)協(xié)作；而小組成員通過(guò)獨(dú)立探索和協(xié)作，能實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)和群體目標(biāo)。群體目標(biāo)讓護(hù)生積極互相依賴，激發(fā)護(hù)生產(chǎn)生個(gè)體責(zé)任感。護(hù)生認(rèn)識(shí)到她們不僅要對(duì)自己負(fù)責(zé)，也要對(duì)小組其他成員負(fù)責(zé)。護(hù)生通過(guò)共同探索問(wèn)題的答案，在協(xié)作學(xué)習(xí)中有更多的成功體驗(yàn)；而且每個(gè)護(hù)生都有自己的專長(zhǎng)和潛能，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)自己潛在的優(yōu)點(diǎn)，促使她們?cè)鰪?qiáng)自身的信心，獲得成功的體驗(yàn)。此外，在協(xié)作學(xué)習(xí)過(guò)程中，有合作也有無(wú)形的競(jìng)爭(zhēng)，這有利于激發(fā)護(hù)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和追求成功的欲望。研究［5］表明，及時(shí)激勵(lì)的有效性為80%，遲后激勵(lì)的有效性僅為20%。支架式教學(xué)能對(duì)護(hù)生提供及時(shí)的消息反饋，可以使護(hù)生了解自己的進(jìn)步程度，增強(qiáng)自信心，同時(shí)也可以使護(hù)生知道自己存在的差距。教師如果能準(zhǔn)確捕獲護(hù)生的反饋信息，對(duì)護(hù)生積極的行為表現(xiàn)給予肯定的評(píng)價(jià)，護(hù)生心理上得到滿足后，實(shí)習(xí)信心和興趣會(huì)大大提升，追求成功的動(dòng)機(jī)也會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)。

［1］劉偉.支架式教學(xué)在大學(xué)英語(yǔ)聽(tīng)力教學(xué)中的應(yīng)用研究［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2011.

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