付元元，王鍇佳

（湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 414000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。近年來，CHF患病率逐年升高并且預(yù)后差，早期進(jìn)行合適的治療可以改善預(yù)后?，F(xiàn)階段尚缺乏簡(jiǎn)單實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段。理想的診斷和判斷CHF嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物對(duì)于CHF患者的早期診斷與治療非常重要。

血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）是半胱氨酸蛋白酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑家族成員之一。研究發(fā)現(xiàn)CysC及其mRNA幾乎在所有被研究的有核細(xì)胞中都有表達(dá)，其表達(dá)水平非常恒定［1］。血清CysC與腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）的相關(guān)性優(yōu)于血清肌酐，現(xiàn)在一般認(rèn)為它是評(píng)估GFR的較為理想的指標(biāo)。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，CysC與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2－3］。2008年的歐洲指南著重強(qiáng)調(diào)了鈉尿鈦在心力衰竭診斷中的潛在性作用，曾被認(rèn)為是CHF患者死亡的一個(gè)獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子。心室肌細(xì)胞合成的前腦鈉肽（BNP）前體（preproBNP）切除一個(gè)信號(hào)肽后形成氨基酸激素原proBNP，之后被蛋白酶水解為32個(gè)氨基酸的有生物活性的BNP以及76個(gè)氨基酸無生物活性的N端片段，即N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）［4］。

本研究中，作者通過觀察CHF患者血清CysC、血漿NT-proBNP水平的變化以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值，了解CHF患者CysC、NT-proBNP水平的變化與心功能的關(guān)系，探討其臨床意義，為CHF的判斷、預(yù)后評(píng)估提供了有效的檢測(cè)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年3月本院住院的CHF患者57例，其中男36例，女21例，年齡40～87歲，平均（67.60±12.93）歲。CHF診斷參照美國(guó)Framingham標(biāo)準(zhǔn)。采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)17例。健康對(duì)照組為健康體檢者51例，其中男31例，女20例，年齡42～84歲，平均（63.08±11.86）歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且排除惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 受試者清晨抽取空腹靜脈血3mL分別置于普通靜脈采血管以及乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的真空采血管中，4℃1 000r／min離心10min。分別分離血清與血漿，并于－70℃保存。CysC濃度的測(cè)定采用膠體金顆粒免疫比濁法，檢測(cè)試劑盒由浙江夸克生物科技有限公司提供，檢測(cè)波長(zhǎng)546nm。膠體金法檢測(cè)儀器為ReLIATMSSJ-2型多功能免疫檢測(cè)儀，檢測(cè)試劑盒田瑞萊生物工程（深圳）有限公司提供。血清CysC濃度的檢測(cè)采用日本TOSHIBA TBA-120FR生化分析儀測(cè)定 。NT-proBNP濃度的測(cè)定采用。左室射血分?jǐn)?shù)由美國(guó)惠普彩色超聲診斷儀按常規(guī)方法測(cè)取，所測(cè)數(shù)據(jù)根據(jù)自動(dòng)顯示進(jìn)行定量分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以x±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用中位數(shù)（M）及其范圍表示，組間比較采用Kruskal－Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemeny檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能組間血清 CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比較 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組與健康對(duì)照組比較，CysC、NT-proBNP濃度明顯升高（P＜0.01），并且隨著心功能級(jí)數(shù)遞增，CysC、NT-proBNP濃度也呈上升趨勢(shì)；與健康對(duì)照組相比，LVEF值明顯降低（P＜0.01），隨著心功能級(jí)數(shù)的增高，LVEF值逐漸下降。結(jié)果見表1。

表1 不同心功能組間血清CysC、NT-proBNP水平以及LVEF值的比較

2.2 CHF組血清CysC，血漿NT-proBNP水平與LVEF的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson直線回歸分析，CHF組血清CysC與LVEF呈中等負(fù)相關(guān)（r＝－0.793，P＜0.01），CHF組血漿NT-proBNP與LVEF呈中等負(fù)相關(guān)（r＝－0.618，P＜0.01）。CHF組血清CysC與血漿 NT-proBNP呈中等正相關(guān)（r＝0.742，P＜0.01）。

3 討 論

CHF是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損引起的一種臨床綜合征，是多種心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。各種類型心血管疾病一旦發(fā)生心力衰竭，其入院率、再入院率和病死率均很高［5］。而患者在早期進(jìn)行治療可以明顯改善預(yù)后，理想的診斷和判斷CHF嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物對(duì)于CHF患者的早期診斷與治療非常重要。

CysC是相對(duì)分子質(zhì)量為13.3×103的非糖基化蛋白質(zhì)，編碼CysC的基因?qū)儆诠芗一颍?］。幾乎所有的有核細(xì)胞都能夠以恒定的速率產(chǎn)生CysC，并且能夠自由濾過腎小球完全重吸收，在近端小管處分解代謝，其水平不受年齡、性別、種族、肌量的影響，被認(rèn)為是較理想的評(píng)估腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志物。臨床上，Cys C比肌酐、β2－微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白這些指標(biāo)更具有診斷價(jià)值［1］。而近年來，許多數(shù)據(jù)也都顯示CysC在預(yù)測(cè)老年人以及冠心病患者心血管疾病的發(fā)生上優(yōu)于血清肌酐，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并且可預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)展。高水平的CysC與心力衰竭高病死率獨(dú)立相關(guān)［3，6－8］。這是因?yàn)樾呐K與腎臟之間存在著雙向復(fù)雜的相互關(guān)系，腎功能常間接地被用作心血管疾病的檢測(cè)標(biāo)志物［3，9］。有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的CysC與左心室肥厚以及舒張功能不全密切相關(guān)，血清CysC是發(fā)現(xiàn)無癥狀的心臟結(jié)構(gòu)異常的有用指標(biāo)［8，10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的CysC水平較健康對(duì)照組明顯升高，并且隨著心功能級(jí)別的增高而升高，并且與LVEF呈中度負(fù)相關(guān)（r＝－0.793，P＜0.01），這說明CysC的水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。腎功能與心血管疾病之間復(fù)雜相關(guān)性機(jī)制可能是腎功能受損是心力衰竭進(jìn)展的一個(gè)作用因素［2］，此外腎功能受損還可直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)通過影響血壓、脂類、脂蛋白、高半胱氨酸血癥以及C反應(yīng)蛋白使得血管受損。而慢性心力衰竭的常見危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂紊亂以及動(dòng)脈粥樣硬化也是發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素，慢性心力衰竭引起的血液流變學(xué)異常、神經(jīng)體液功能紊亂均可導(dǎo)致不同程度的腎功能損害［9］。

BNP是一種由心肌細(xì)胞分泌的激素。當(dāng)心室壁受到機(jī)械性的牽拉，容量擴(kuò)張與壓力超負(fù)荷時(shí)心室肌細(xì)胞合成134個(gè)氨基酸的preproBNP，當(dāng)它切除一個(gè)信號(hào)肽后即形成了108個(gè)氨基酸激素原proBNP，然后被蛋白酶水解為32個(gè)氨基酸的有生物活性的BNP以及76個(gè)氨基酸無生物活性的N端片段（NT-proBNP）［4］。分泌的 NP可拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，舒張血管，利鈉排尿。BNP與NT-proBNP在肥大、受損的心室中大量分泌［11］?，F(xiàn)一般認(rèn)為NT-proBNP比BNP更加穩(wěn)定，半衰期更長(zhǎng)［4，12－13］，更能反映心功能受損情況，NT-proBNP水平的升高比BNP水平的升高更加具有臨床意義。

NT-proBNP作為心腎功能標(biāo)志物在急性心肌梗死后左心室功能障礙時(shí)明顯升高，并且與LVEF呈負(fù)相關(guān)，可用來檢測(cè)或者排除明顯的心室功能障礙［11，14］。在心力衰竭患者血漿中NT-proBNP水平也明顯增高，并且與心功能分級(jí)、疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［4］。臨床上，雖然NYHA心功能分級(jí)可反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，但是其干擾因素多且易受主觀判斷的影響，因此NT-proBNP成為心力衰竭檢測(cè)中的一項(xiàng)重要的高度敏感的指標(biāo)，常常用于檢測(cè)或者排除心力衰竭，并且可用于心力衰竭患者的預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層。本研究中，NT-proBNP水平在心力衰竭早期就有一定的升高，隨著心力衰竭程度的加重，NT-proBNP含量也有上升的趨勢(shì)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP同CysC一樣，其水平與患者LVEF呈中度負(fù)相關(guān)（r＝－0.618，P＜0.01）。

除此之外，NT-proBNP還可以預(yù)測(cè)心力衰竭患者的再住院率以及病死率，是有效的隨訪心力衰竭患者病死率以及發(fā)病率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并可用于療效的監(jiān)測(cè)，從而幫助臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃［15－16］。但是是否可以通過降低血漿 NT-proBNP的水平來指導(dǎo)心力衰竭患者的治療還需進(jìn)一步研究。

本研究顯示CHF患者的血漿NT－proBNP水平與血清CysC水平呈正相關(guān)（r＝0.742，P＜0.01），這與 Tang等［17］觀察到的現(xiàn)象相符，可能是由于NT-proBNP水平、CysC水平都與心功能分級(jí)以及病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而許多CHF患者都可出現(xiàn)腎功能受損，甚至并發(fā)慢性腎臟?。?4］?？梢哉f血漿NT－proBNP水平是一個(gè)反映心、腎功能的標(biāo)志物，是可以受到腎功能的影響的。腎功能受損患者其血漿NT-proBNP水平升高，還可能是由于心臟NT-proBNP分泌量的增加而不僅僅是腎臟清除 NT－proBNP的減少［12，18］。有研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平與血清CysC水平二者均升高的急性心力衰竭患者其預(yù)后情況要差于僅單項(xiàng)升高的患者［19］。血漿NT－proBNP并不是一個(gè)特異性的診斷工具，還需要多方面指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)而達(dá)到早診斷、早治療的目的。

心力衰竭患者血清中CysC以及血漿NT－proBNP水平的改變與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。近年來，CHF患病率逐漸升高。早期能夠進(jìn)行合適的治療可以大大改善預(yù)后。而不同的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)其特異性、靈敏度等方面存在著一定的差異，因此這就需要聯(lián)合檢測(cè)一些較理想的診斷、判斷CHF嚴(yán)重程度的指標(biāo)，互補(bǔ)不足。血清CysC以及血漿NT-proBNP水平與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有一定的聯(lián)系，可以反映CHF的嚴(yán)重程度，聯(lián)合檢測(cè)這兩個(gè)指標(biāo)在臨床上對(duì)CHF的早期診斷和治療有一定的價(jià)值。

［1］ Filler G，Bokenkamp A，Hofmann W，et al.Cystatin C as a marker of GFR-history，indication，and future research［J］.Clin Bio Chem，2005，38（1）：1-8.

［2］ Arimoto T，Takeishi Y，Niizeki T，et al.Cystatin C，a novel measure of renal function，is an independent predictor of cardiac events in patients with heart failure［J］.J Card Fail，2005，11（8）：595-601.

［3］ Lassus J，Harjola M.Cystatin C：a step forward in assessing kidney function and cardiovascular risk［J］.Heart Fail Rev，2012，17（2）：251-261.

［4］ Palazzuoli A，Gallotta M，Quatrini I，et al.Natriuretic peptides（BNP and NT-proBNP）：measurement and relevance in heart failure［J］.Vasc Health Risk Manag，2010，6（3）：411-418.

［5］ 周紅，孫躍民，萬征.影響慢性心力衰竭患者預(yù)后指標(biāo)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2010，18（1）：99-101.

［6］ Lee M，Saver JL，Huang WH，et al.Impact of elevated cystatin C level on cardiovascular disease risk in predominantly high cardiovascular risk population：a meta-analysis［J］.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3（6）：675-683.

［7］ Shlipark MG，Samak MJ，Katz R，et al.Cystatin C and the risk of death and cardiovascular events among elderly persons［J］.N Engl J Med，2005，352（20）：2049-2060.

［8］Ix JH，Shlipak MG，Chertow GM，et al.Cystatin，left ventricular hypertrophy，and diastolic dysfunction：data from the heart and soul study［J］.J Card Fail，2006，12（8）：601-607.

［9］ Schrier RW，Abraham WT.Hormones and hemodynamics in heart failure［J］.N Engl J Med，1999，34（1）：577-585.

［10］Patel PC，Ayers CR，Murphy SA，et al.Association of cystatin C with left ventricular structure and function：the Dallas heart study［J］.Circ Heart Fail，2009，2（2）：98-104.

［11］Luchner A，Hengstenberg C，Lowel H，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide after myocardial infarction a marker of cardio-renal function［J］.Hypertension，2002，39（1）：99-104.

［12］Fabbian F，De Giorgi A，Portaluppi F，et al.Relationship between N-terminal pro-B-type natriuretic peptide plasma levels and renal function evaluated with different formulae in older adult subjects admitted because of dyspnea［J］.Gerontology，2012，58（1）：50-55.

［13］Kirk V，Bay M，Parner J，et al.N-terminal proBNP and mortality in hospitalised patients with heart failure and preserved vs.reduced systolic function：data from the prospective Copenhagen Hospital Heart Failure Study（CHHF）［J］.Eur J Heart Fail，2004，6（3）：335-341.

［14］Miller A，Mujumdar V，Palmer L，et al.Reversal of endocardial endothelial dysfunction by folic acid in homocysteinemic hypertensive rats［J］.Am J Hypertens，2002，15（2）：157-163.

［15］Bettencourt P，Azevedo A，Pimenta J，et al.N-terminalpro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients［J］.Circulation.2004，110（15）：2168-2174.

［16］Richards M，Troughton RW.NT-proBNP in heart failure：therapy decisions and monitoring［J］.Eur J Heart Fail，2004，6（3）：351-354.

［17］Tang WH，Van Lente F，Shrestha K，et al.Impact of myocardial function on cystatin C measurements in chronic systolic heart failure［J］.J Card Fail，2008，14（5）：394-399.

［18］Manzano-Fernández S，Januzzi JL，Boronat-García M，et al.Impact of kidney dysfunction on plasma and urinary N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute heart failure［J］.Congest Heart Fail，2010，16（5）：214-220.

［19］Lassus J，Harjola VP，Sund R，et al.Prognostic value of cystatin C in acute heart failure in relation to other markers of renal function and NT-proBNP［J］.Eur Heart J，2007，28（15）：1841-1847.