莫海亮，吳 鏗，李 騰，游 瓊，何松堅(jiān)

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江 524001）

膜周部室間隔缺損（PMVSD）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，介入封堵治療易并發(fā)各種心律失常，甚至嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯［1］。血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）是心肌損傷的特異性指標(biāo)，目前有關(guān)PMVSD介入相關(guān)心律失常發(fā)生與cTnⅠ變化的關(guān)系研究較少，本研究旨在探討PMVSD介入治療后心律失常發(fā)生與cTnⅠ變化的相關(guān)性，為防治相關(guān)并發(fā)癥提供簡(jiǎn)便可靠的路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年7月至2012年10月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的PMVSD患者 76例，男29例、女 47 例，年齡 14～35（19.0±10.3）歲，體質(zhì)量 20～68（41.0±21.8）kg。經(jīng)臨床表現(xiàn)、X 線、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及左心室造影檢查確診為PMVSD，所測(cè)得的3 mm＜VSD直徑（病變）＜14 mm，距主動(dòng)脈右冠瓣的距離大于2 mm，診斷指征符合我國(guó)制定的先心介入診斷和介入治療指南［2］，排除重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流，介入治療前cTnⅠ升高及并有各種心律失常者，排除腫瘤免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病和糖尿病等。

1.2 治療方法

封堵器操作方法同文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道，封堵器選擇原則:根據(jù)PMVSD大小、形態(tài)及與主動(dòng)脈的關(guān)系等選擇合適對(duì)稱型封堵器 （深圳先健科技有限公司）。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，左室造影和主動(dòng)脈根部造影檢查，評(píng)估封堵器位置，形態(tài)良好，無(wú)殘余分流，主動(dòng)脈瓣無(wú)反流，成功釋放封堵器。圍手術(shù)期按規(guī)范處理:其中術(shù)中術(shù)后并發(fā)心律失常者即予地塞米松；并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯者予清蛋白、異丙腎上腺素治療，延長(zhǎng)地塞米松的療程，同時(shí)應(yīng)用臨時(shí)起搏。

1.3 cTnⅠ檢測(cè)

檢查心電圖后，抽取靜脈血4 mL注入EDTA抗凝管，應(yīng)用美國(guó)博適（BIOSITE）公司的Triage診斷儀及其配套TriageR心梗測(cè)試板，通過(guò)Triage meterplus檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行快速定量檢測(cè)。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照儀器及試劑說(shuō)明書(shū)操作。cTnⅠ的正常值為0～0.4 ng·mL-1。計(jì)算各采集點(diǎn)的cTnⅠ的平均數(shù)值并繪制趨勢(shì)圖，確定VSD介入治療后cTnⅠ的峰值在術(shù)后4 h，取此高峰時(shí)點(diǎn)的cTnⅠ值按數(shù)值大小分為5個(gè)等級(jí)（0.0～0.4、＞0.4～0.8、＞0.8～1.2、＞1.2～1.6、＞1.6 ng·mL-1），記錄各等級(jí)組的病例數(shù)。

1.4 心電圖檢查

介入治療后發(fā)生的心律失常（陳發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、交界性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯），認(rèn)為有臨床意義；心電圖正常的及無(wú)臨床意義的心律失常（房性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速等），認(rèn)為無(wú)臨床意義。記錄各采血點(diǎn)心電圖陽(yáng)性例數(shù)、陽(yáng)性率（%）,繪制變化趨勢(shì)圖。

1.5 臨床隨訪

隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月臨床表現(xiàn)及心電圖變化，術(shù)后6個(gè)月24 h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療的有效性和安全性

76例PMVSD介入治療均成功，隨診6個(gè)月，無(wú)封堵器脫落、移位、心臟穿孔、溶血、殘余分流、主動(dòng)脈瓣活動(dòng)障礙，心臟結(jié)構(gòu)和功能改善。表明介入安全性高。

2.2 介入相關(guān)心律失常結(jié)果

治療前無(wú)心律失常發(fā)生，cTnⅠ無(wú)升高。治療后3 d心律失常的發(fā)生率為32.89%（25/76），其中室上性心動(dòng)過(guò)速3.95%（3/76），室性心律失常2.63%（2/76），束支傳導(dǎo)阻滯 23.68%（18/76），右束支傳導(dǎo)阻滯16例，左束支傳導(dǎo)阻滯2例），Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1.32%（1/76），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 1.32%（1/76）。術(shù)后常規(guī)靜脈注射地塞米松等內(nèi)科治療，相當(dāng)部分心律失常消失或改善，其中Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯5 d后轉(zhuǎn)為竇性，所有室上性心動(dòng)過(guò)速患者住院期間保守治療后消失。出院時(shí)心律失常17.11%（13/76），其中右束支傳導(dǎo)阻滯11例，左束支傳導(dǎo)阻滯1例，室性早搏1例；隨訪1個(gè)月時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯1例，右束支傳導(dǎo)阻滯7例。其中有2例為原來(lái)心電圖正常者新發(fā)出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯，6個(gè)月隨訪時(shí)消失；隨訪3個(gè)月時(shí)，右束支傳導(dǎo)阻滯4例；隨訪 6個(gè)月時(shí)還有2例右束支傳導(dǎo)阻滯（表1—2）。

表1 術(shù)后不同采集點(diǎn)心律失常率分布 （n=76）

表2 介入治療后心律失常的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸 （n=76）

2.3 介入治療后cTnⅠ與心律失常發(fā)生的峰值時(shí)間

本研究76例PMVSD介入治療前cTnⅠ均在正常范圍，無(wú)心律失常發(fā)生。介入治療后cTnⅠ即快速升高，其趨勢(shì)圖顯示峰值在術(shù)后4 h（圖1）。心律失常發(fā)生趨勢(shì)圖顯示峰值在術(shù)后12 h（圖2），心律失常發(fā)生的時(shí)間分布情況見(jiàn)表1。對(duì)比兩者變化，前者變化早于后者8 h。

圖1 術(shù)后cTnⅠ峰值趨勢(shì)圖

圖2 術(shù)后心律失常發(fā)生趨勢(shì)圖

2.4 介入治療后心律失常的發(fā)生與cTnⅠ的相關(guān)性

Spearmon等級(jí)相關(guān)分析顯示，介入治療后12 h心律失常的發(fā)生率與術(shù)后4 h cTnⅠ的變化有相關(guān)性(r=0.90，P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

cTnⅠ升高和心律失常發(fā)生率、心律失常嚴(yán)重性有關(guān):在介入治療后12 h這個(gè)高峰時(shí)點(diǎn)，有臨床意義的心律失常 11例，cTnⅠ＞0.8 ng·mL-1時(shí)心律失常發(fā)生率63.64%（7/11），而且束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯的心律失常較多，共有5例，占心律失常發(fā)生高峰時(shí)點(diǎn)的45.45%（5/11），見(jiàn)表4。

表3 各cTnⅠ組均值與各組心律失常率的相關(guān)性

表4 術(shù)后4 h各cTnⅠ分組在術(shù)后12 h心律失常率 （n=76）

3 討論

3.1 PMVSD介入治療的有效性

我國(guó)先心病介入治療水平世界先進(jìn)，嚴(yán)重并發(fā)癥可控，本研究PMVSD病例介入封堵后隨訪6個(gè)月，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估良好，并發(fā)癥少，心臟結(jié)構(gòu)、功能改善。

3.2 PMVSD介入治療的安全性

心律失常是先心病介入治療后其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［5］，相關(guān)報(bào)道［5-6］較多，研究證實(shí)，VSD 因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)、心電解剖復(fù)雜，兩者密切相關(guān)，互相影響，雙動(dòng)脈下型VSD和肌部VSD距離傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，介入封堵治療一般不會(huì)累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，與傳導(dǎo)系統(tǒng)關(guān)系最密切的是PMVSD,介入治療容易受到損傷，易導(dǎo)致肌鈣升高，甚至發(fā)生心律失常，馬東江等［7］認(rèn)為這是心肌微損傷，VSD介入治療后cTnⅠ在術(shù)后4 h達(dá)高峰，濃度峰值為3.10 ng·mL-1，而本研究的峰值也是術(shù)后 4 h，濃度峰值1.03 ng·mL-1，濃度峰值較報(bào)道的低，考慮與手術(shù)較輕柔，心肌損傷少有關(guān)。目前預(yù)測(cè)心律失常并發(fā)癥發(fā)生的因素，主要依靠術(shù)前評(píng)估PMVSD的病理、心電解剖、所需封堵器的大小和技術(shù)水平，但可靠性和相關(guān)性較差，進(jìn)一步的研究鮮有報(bào)道。根據(jù)臨床實(shí)踐和cTnⅠ變化的臨床價(jià)值，筆者設(shè)想cTnⅠ變化與心律失常并發(fā)癥發(fā)生存在相關(guān)性，值得深入探討。

3.3 PMVSD介入治療后cTnⅠ變化與心律失常發(fā)生的相關(guān)性

cTnⅠ不能透過(guò)完整的細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，當(dāng)心肌缺血、缺氧致變性壞死、細(xì)胞膜破損，cTnⅠ進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，在 2～4 h 內(nèi)出現(xiàn)于外周血中［8］。 cTnⅠ是完全心肌特異的，對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都較高。本研究結(jié)果表明，先心病封堵術(shù)對(duì)心肌的損傷是一種微損傷，外周血的cTnⅠ的變化有峰值提前、峰值低、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)（圖1，表4），有別于心肌梗死。目前研究認(rèn)為cTnⅠ可以預(yù)測(cè)VSD介入治療導(dǎo)致的心肌微損傷［8］。

PMVSD其傳導(dǎo)組織穿入的過(guò)程中,傳導(dǎo)束可能直接鄰近膜周缺損的邊緣，也可能就包裹于缺損殘端纖維組織內(nèi)［9］。目前研究認(rèn)為室缺封堵后心律失常的發(fā)生是與封堵器壓迫心肌，致心肌損傷、炎癥水腫密切相關(guān)，李江林等［10］報(bào)道，PMVSD術(shù)后出現(xiàn)CAVB的患兒中，外科手術(shù)中可見(jiàn)封堵器緊壓VSD邊緣心肌，心肌水腫、破損。本研究結(jié)果表明cTnⅠ濃度越高，束支和房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心律失常發(fā)生率越高，cTnⅠ升高的峰值先于心律失常發(fā)生率的峰值，兩者等級(jí)相關(guān)分析顯示r=0.90，P＜0.05。總之，筆者認(rèn)為可以利用cTnⅠ的變化去評(píng)估心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的程度，進(jìn)而可預(yù)測(cè)PMVSD介入封堵后心律失常發(fā)生的可能性。這就為臨床提供了一種方便、快捷、有效地防治心律失常發(fā)生的預(yù)測(cè)手段。

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