丘培愈，譚繁勝，楊幫梅，歐慧蘭

（樂(lè)昌市人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 樂(lè)昌 512200）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，各種外傷（特別是交通事故）導(dǎo)致的口腔頜面部外傷頜骨骨折的患者逐年增多，由此導(dǎo)致患者的顏面畸形和功能障礙，對(duì)此病的經(jīng)典治療方法是頜骨骨折開(kāi)放整復(fù)+鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定+頜間牽引術(shù)［1］。2008年1月至2010年12月樂(lè)昌市人民醫(yī)院口腔頜面外科采用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)治療頜骨骨折患者120例，患者術(shù)后咬合關(guān)系、外觀均恢復(fù)良好。本研究對(duì)120例患者分別采用常規(guī)護(hù)理與綜合護(hù)理干預(yù)，并對(duì)2種護(hù)理方法的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

120例因各種原因致頜骨骨折須行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)患者中，男86例，女 34例，年齡14～68歲，平均41歲。其中交通事故傷65例,斗毆傷26例，跌傷13例，其他傷16例；上頜骨骨折28例，下頜骨骨折82例，上下頜聯(lián)合骨折10例，其中并發(fā)顱腦損傷12例。急診入院并實(shí)行急救措施的38例，在其他科室治療后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)的82例。新鮮骨折112例，陳舊性骨折8例。

患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查（口腔曲面斷層片，頜骨螺旋CT三維重建片）以明確診斷，根據(jù)患者病情及要求采用局部麻醉或經(jīng)鼻插管全身麻醉下行頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，開(kāi)放性骨折行口外切口，閉合性骨折進(jìn)行口內(nèi)進(jìn)路，術(shù)后行頜間牽引1～2周。

將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組58例與觀察組62例，2組患者年齡、手術(shù)方式、治療方案等比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

2組患者的臨床護(hù)理均由同一組經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員操作，對(duì)照組患者給予常規(guī)一般護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育和口腔護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 急性期的護(hù)理

頜骨骨折的患者常伴有顱腦及全身其他部位的損傷，病情嚴(yán)重者，會(huì)因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷而導(dǎo)致死亡。急性期治療的關(guān)鍵是搶救生命，包扎傷口，暫時(shí)固定骨折，減少出血，減輕疼痛［2］。具體措施是:1）迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，預(yù)防休克發(fā)生；2）密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意有無(wú)顱腦損傷的表現(xiàn)，如瞳孔改變、神志變化、腦脊液耳漏、鼻漏等，如有上述異常，要立即通知醫(yī)生和聯(lián)系神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診；3）因下頜骨骨折及上頜骨骨折橫斷骨折下墜移位影響呼吸者，應(yīng)設(shè)法將移位的組織和骨塊臨時(shí)復(fù)位，對(duì)于吸入性窒息，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)；4）注意觀察有無(wú)重要臟器傷和傷口的活動(dòng)性出血情況［3］。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

1）術(shù)前心理護(hù)理:口腔頜面部創(chuàng)傷致頜骨骨折患者的心理壓力特別大，應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者詳細(xì)介紹頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)的原理、手術(shù)方法，術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀和不適，說(shuō)明手術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、優(yōu)越性；介紹以往同類(lèi)患者手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者的治療信心，消除其顧慮。使患者以良好的心理狀態(tài)和輕松愉快的心情積極配合手術(shù)治療。

2）術(shù)前準(zhǔn)備:及時(shí)協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。如:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、X光檢查等。做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備和口腔護(hù)理。各種手術(shù)材料、器械術(shù)前滅菌備用。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1）全身麻醉患者備好麻醉床、氧氣、吸引器等。全身麻醉術(shù)后患者要有專(zhuān)人守護(hù)，保持呼吸道的通暢，觀察口腔內(nèi)有無(wú)出血及滲血情況，如有應(yīng)及時(shí)吸出，防止堵塞呼吸道。

2）做好口腔護(hù)理、保持口腔清潔、防止傷口感染、促進(jìn)傷口愈合。每日用口腔寶含漱液含漱；患者因張口受限（或頜間牽引固定）不能自行漱口，口腔護(hù)理采用一次性注射器（針頭折彎）應(yīng)用3%過(guò)氧化氫、生理鹽水、甲硝唑溶液交替沖洗傷口，外搽碘甘油。

3）手術(shù)期應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。一般為蛋白質(zhì)1 g·kg-1·d-1，熱量 167～251 J·kg-1·d-1。本組患者均給予均漿膳食，其主要成分為奶粉、米粉、豬肝、精瘦肉、雞蛋、紅糖、蔬菜、植物油及小米等，打碎后供患者食用。對(duì)口腔內(nèi)有創(chuàng)面的患者，為減輕創(chuàng)口出血，可先進(jìn)食冷流質(zhì)，待傷口滲血減少后再食用均漿膳食。為減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛，可用0.5%的利多卡因稀釋后含漱。對(duì)做頜內(nèi)固定不能張口的患者，可將一段軟塑料管自缺牙間隙或磨牙后區(qū)置入，吸入流質(zhì)，病情嚴(yán)重的患者可鼻飼流質(zhì)，每日多餐，每次200～400 mL。如病情需要，可行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

4）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以改善全身和局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口早日愈合。并囑患者進(jìn)行早期功能鍛煉，頜骨骨折患者頜內(nèi)固定通常為2～4周，4周后應(yīng)逐漸開(kāi)始作張口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，張口度達(dá)到3橫指為宜。避免引起顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口困難及骨質(zhì)疏松。出院時(shí)應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明出院后的注意事項(xiàng)，不能吃堅(jiān)硬食物，以免重復(fù)骨折。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）比較2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率；根據(jù)2組患者術(shù)后影像學(xué)檢查頜骨骨折解剖復(fù)位、咬合關(guān)系恢復(fù)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2）護(hù)理滿意度調(diào)查:采用本院目前常規(guī)使用的“出院患者滿意度調(diào)查表”，分為非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意。在出院前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查表120份，收回有效120份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組各觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 2組各指標(biāo)比較

3 討論

頜骨骨折是口腔頜面外科的常見(jiàn)病,具有一般骨折的共性，由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點(diǎn)，頜骨骨折常并發(fā)牙外傷和軟組織損傷。創(chuàng)口與口腔相通，而口腔內(nèi)滋生著大量病原微生物［2］；頜間牽引固定術(shù)后，患者不能張口運(yùn)動(dòng)，口腔自潔作用差，加之吞咽困難，口內(nèi)分泌物不能及時(shí)清除，易導(dǎo)致口腔發(fā)臭，影響食欲及消化功能，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，影響骨折的愈合，甚至由于感染導(dǎo)致腮腺炎、中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此做好口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防口腔感染，促進(jìn)骨折愈合相當(dāng)重要。由于牙間隙以及牙弓夾板與齒齦間的食物殘?jiān)?，軟垢的清除存在明顯的缺陷，患者出現(xiàn)牙齦炎癥、口臭的比例較高。本研究觀察組病例采用了改進(jìn)的口腔護(hù)理方法，減少了患者因口腔感染而延誤傷口愈合情況的發(fā)生。

頜骨骨折患者多由瞬間突發(fā)意外事故所致，毫無(wú)思想準(zhǔn)備，失去心理應(yīng)對(duì)能力，極易表現(xiàn)出過(guò)度惶恐、驚愕，對(duì)突如其來(lái)的打擊無(wú)所適從［4］。很多患者入院后存在憂慮、恐懼、適應(yīng)病房環(huán)境相對(duì)差，出現(xiàn)對(duì)治療的悲觀，表現(xiàn)為意志消沉、精神憂郁、易傷感、情緒極端低落，成為影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，因而身心同治具有重要意義。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，適時(shí)心理疏導(dǎo)，能有效消除患者的思想顧慮，積極配合手術(shù)治療。

頜骨骨折后可導(dǎo)致頜面部腫脹、疼痛、張口疼痛、咬合關(guān)系紊亂、進(jìn)食方式和食物結(jié)構(gòu)都受到了限制。影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的下降。營(yíng)養(yǎng)的飲食和進(jìn)食方法，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能和整體機(jī)能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病痊愈［5］。對(duì)頜骨骨折患者進(jìn)行及時(shí)有效的急救措施，做好口腔護(hù)理，預(yù)防傷口感染，營(yíng)養(yǎng)支持都是治療成功的關(guān)鍵［6］。在治療護(hù)理頜骨骨折患者時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)心理護(hù)理，病情觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育，使患者愿意積極配合治療護(hù)理。

由于較多的老年人并存有全身系統(tǒng)性疾病，重要器官的功能發(fā)生退行性改變，臟器的儲(chǔ)備能力和代償能力減退，機(jī)體免疫力低下，這些都增加了老年人頜面部損傷治療的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在手術(shù)時(shí)除了考慮恢復(fù)傷者的外形和功能外，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單的手術(shù)和麻醉方法（如局部麻醉下的頜間結(jié)扎牽引術(shù)），不要過(guò)分追求完美，而盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)可選擇保守治療。對(duì)老年人圍手術(shù)期的管理和護(hù)理與手術(shù)的成功與否有著密切聯(lián)系，要注重整個(gè)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心肺等重要臟器功能差的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)或選擇保守治療。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者先請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科和其他相關(guān)科室會(huì)診，如高血壓患者將血壓控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，糖尿病患者將血糖控制在＜10 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入。老年人的體質(zhì)弱，對(duì)麻醉藥物耐受差，術(shù)后恢復(fù)慢，易誘發(fā)心腦血管疾病。盡量減少手術(shù)中的創(chuàng)傷和出血，縮短手術(shù)時(shí)間,加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)護(hù)和管理，老年患者在條件允許時(shí)，盡量不用止血藥，以防止血栓的形成。對(duì)術(shù)后無(wú)法正常進(jìn)食者，要盡量鼓勵(lì)采用胃腸內(nèi)途徑，也可根據(jù)需要采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)途徑。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)療工作向院外延伸，患者出院后并不是治療的結(jié)束，患者康復(fù)的好壞關(guān)系到治療的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示:觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05或 P＜0.01），而頜骨骨折解剖復(fù)位率及護(hù)理滿意度均較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），表明完善的術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者心理護(hù)理、口腔護(hù)理、保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理供給，積極鍛煉口腔功能，對(duì)頜骨骨折微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)后患者恢復(fù)起重要作用。

［1］王大章.口腔頜面外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:737-746.

［2］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:187-189.

［3］郭萍.頜骨骨折圍手術(shù)期護(hù)理及健康指導(dǎo)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（4）:51-52.

［4］姜品妮，宋瑞英，呂巧英，等.頜骨骨折行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，22（5）:600-601.

［5］闕梅.運(yùn)用奧瑞姆理論對(duì)頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者實(shí)施口腔護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士:專(zhuān)科版，2010，17（7）:68-69.

［6］周麗明.下頜骨骨折微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（8）:56-57.