李平棟 陳曉紅

隨著對皮瓣解剖及應(yīng)用的深入研究，上頜骨術(shù)后大面積缺損的修復(fù)已成為現(xiàn)實[1]。顳肌瓣的血供恒定，血管蒂接近面中部，容易向中線轉(zhuǎn)位。顳肌瓣是上頜骨術(shù)后缺損一期修復(fù)比較理想的皮瓣之一。近年來，我科采用該皮瓣對上頜竇惡性腫瘤術(shù)后缺損進行一期重建，修復(fù)效果良好，但是術(shù)后供區(qū)顳部凹陷畸形。我們對該皮瓣進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)該瓣的血供主要由頜內(nèi)動脈的分支顳深動脈供血，自顳肌深面上行進入肌肉內(nèi)，分為前后支，并與顳中動脈和顳淺動脈之間形成豐富的血管網(wǎng)，因此理論上可以將顳肌縱向分為前后兩部分[2-4]。

我們以顳肌瓣血供的解剖學(xué)為基礎(chǔ)，對該皮瓣進行了改良，將顳肌縱向劈開，前部分經(jīng)顴弓下旋轉(zhuǎn)至上頜骨缺損區(qū)，進行缺損區(qū)修復(fù)重建，保留后部分填塞顳區(qū)缺損，用以改善顳肌切除后的凹陷缺損。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年至2012年間，15例上頜竇惡性腫瘤患者，男性 9例，女性 6例；年齡 32～67歲，平均 47歲；鱗癌11例，肉瘤2例，腺樣囊性癌2例；術(shù)前放療3例，余12例均行術(shù)后放療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受了上頜骨全切除術(shù)，顳肌瓣主要用來修復(fù)腭部缺損。眶壁缺損應(yīng)用鼻中隔或者顳淺筋膜顱骨外板重建術(shù)修復(fù)。

改良顳肌瓣手術(shù)頭皮切口同傳統(tǒng)顳肌瓣手術(shù)，同法分離整個顳肌至顴弓下，在翻轉(zhuǎn)顳肌前，測量硬腭缺損大小，根據(jù)大小設(shè)計前份顳肌的大小，然后用組織剪將顳肌縱行剖開，雙極電凝止血，分離至顴弓水平，注意勿損傷顳深血管主干。將前份顳肌經(jīng)顴弓下翻轉(zhuǎn)至上頜骨缺損術(shù)腔，由于只是大部分顳肌，顴弓下翻轉(zhuǎn)比傳統(tǒng)整顳肌翻轉(zhuǎn)容易，耗時短。同法將顳肌筋膜面修復(fù)硬腭缺損。后份顳肌填充于顳窩前下份，關(guān)閉術(shù)腔，改善顳區(qū)的凹陷外形（圖1）。

2 結(jié)果

本組15例患者均采用改良顳肌瓣手術(shù)，與傳統(tǒng)顳肌瓣手術(shù)相比，并不增加手術(shù)操作時間及出血量。所有患者術(shù)后隨訪12～54個月，均未發(fā)生顳肌瓣壞死。術(shù)后4～6周顳肌瓣上皮化，功能重建良好，術(shù)后供區(qū)均未發(fā)生凹陷畸形，患者接受度高（圖1）。

圖1 術(shù)后供區(qū)的比較Fig.1 The comparison of donor sites after operation

3 討論

Golovine[5]首次報道了顳肌瓣修復(fù)眼眶缺損，Bakamjian等[6]也報道了顳肌瓣在眶與頜骨缺損修復(fù)方面的應(yīng)用。由于顳肌瓣血供恒定，蒂部臨近面中部，容易向面中線翻轉(zhuǎn)，操作簡單，創(chuàng)傷小，近年來越來越多地被應(yīng)用于頜面術(shù)后缺損的一期修復(fù)。

上頜竇惡性腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)為鱗癌，目前的治療仍以手術(shù)為主。上頜骨切除術(shù)后缺損的重建，應(yīng)用游離皮瓣及局部皮瓣都是可行的。但是，游離皮瓣技術(shù)要求高，存在皮瓣壞死風(fēng)險，患者創(chuàng)傷大。而顳肌瓣創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，重建效果好。唯一的缺點是供區(qū)顳肌切除術(shù)后會遺留凹陷畸形[7-8]。既往有報道應(yīng)用軟、硬組織以及外源性材料等各種方法修復(fù)顳部凹陷，但常有并發(fā)癥發(fā)生。用甲基丙烯酸甲酯植入體修復(fù)尚未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；而熱凝丙烯酸樹脂植入體雖然能夠按顳部形態(tài)預(yù)先制作，可一旦有外形不吻合處，極易導(dǎo)致死腔形成[9]。

隨著顳肌瓣應(yīng)用增多，對其解剖的認(rèn)識不斷加深。通過對顳肌血供的解剖學(xué)分析，我們發(fā)現(xiàn)顳肌的供血在冠狀位上可分為前后部分，前份由顳深動脈前支供血，后份由顳深動脈后支供血，使縱行劈開顳肌成為了可能[10-11]。顳肌劈開后，前份旋轉(zhuǎn)至上頜骨缺損區(qū)進行修復(fù)重建，后份對顳區(qū)凹陷進行部分填充。與傳統(tǒng)顳肌瓣比較，術(shù)后顳區(qū)凹陷畸形改善明顯，患者滿意度高。

綜上所述，改良顳肌瓣對上頜骨術(shù)后缺損的修復(fù)不僅能達(dá)到傳統(tǒng)顳肌瓣的效果，并解決了術(shù)后供區(qū)凹陷畸形，不影響顳肌瓣的血供，不增加手術(shù)時間及操作的復(fù)雜性，改善了外形效果。

[1] Brown JS,Rogers SN,Mc Nally DN,et al.A modified classification for the maxilloctomy defect[J].Head Neck,2000,22(1):17-26.

[2] Abdul-Hassan HS,von Drasek Ascher G,Acland RD.Surgical anatomy and blood supply of the facial layers of the temporal region[J].Plast Reconstr Surg,1986,77(1):17-28.

[3] Chen CT,Robinson JB Jr,Rohrich RJ,et al.The blood supply of the reverse temporalis muscle flap:anatomic study and clinical implications[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(4):1181-1188.

[4] 陳曉紅,李志來,王明善,等.頜面腫瘤顳肌筋膜瓣修復(fù)腭部缺損一期重建[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(1):62.

[5] Golovine SS.Procédé de cloture plastique de l"orbite apres l"exentération[J].Arch Ophthalmol,1898,18:679-680.

[6] Bakamjian VY,Souther SG.Use of temporalis muscle flap for reconstruction after orbitomaxilary resections for cancer[J].Plast Reconstr Surg,1975,56(2):171-177.

[7] Del Hoyo JA,Sanroman JF,Gil-Diez JL,et al.The temporalis muscle flap:an evaluation and review of 38 cases[J].J Oral Maxillofac Surg,1994,52(2):143-147.

[8] Ahmed Djae K,Li Z,Li ZB.Temporalis muscle flap for immediate reconstruction of maxillary defects:review of 39 cases[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2011,40(7):715-721.

[9] Baj A,Spotti S,Marelli S,et al.Use of porous polyethylene for correcting defects of temporal region following transposition of temporalis myofascial flap[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(5):265-269.

[10] Cheung LK.The vascular anatomy of the human temporalis muscle:implications for surgical splitting techniques[J].Int J Oral Maxillofac Surg,1996,25(6):414-421.

[11] Bajpai H,Saikrishna D.The versatility of temporalis myofascial flap in maxillo-facial reconstruction:a clinical study[J].J Maxillofac Oral Surg,2011,10(1):25-31.