田寶祥 藺海龍 昝濤 樊華 劉鳳彬 李青峰 顧斌

胸部皮膚深度燒傷后，常留下較為嚴(yán)重的瘢痕，影響頸、肩部活動(dòng)。對(duì)于女性，則常累及乳房。乳房及其周圍的瘢痕組織，往往會(huì)牽拉乳房，致其嚴(yán)重變形，影響女性胸部外觀及功能。對(duì)于未成年女性，亦會(huì)影響到乳房的生長(zhǎng)及發(fā)育。胸部瘢痕常需手術(shù)治療。但對(duì)于胸部大片瘢痕，尤其是兩乳房之間的片狀瘢痕攣縮畸形，仍是目前治療的難點(diǎn)。我科自2010年10月以來，應(yīng)用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張治療前胸部廣泛瘢痕攣縮畸形，在外觀、功能及減輕供區(qū)損傷等方面，均取得良好效果。

1 臨床資料

2010年10月至2012年10月，應(yīng)用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張治療前胸部和乳房間廣泛瘢痕攣縮畸形，共8例（11側(cè)）。其中，3例為雙側(cè)，5例為單側(cè)。年齡12～48歲。男性2例，女性6例。其中，成人后胸部和乳房周圍灼傷瘢痕致頸肩部活動(dòng)受限2例；女性患者乳房變形1例，乳房表面及周圍重度瘢痕畸形2例，兒時(shí)燒傷乳房區(qū)瘢痕致乳房重度發(fā)育不良3例。上述患者的共同特點(diǎn)為：前胸部和乳房間瘢痕較為集中，而患側(cè)（單側(cè)或雙側(cè)）的背部和側(cè)胸部皮膚基本正常。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期手術(shù)

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)用超聲多普勒探測(cè)患側(cè)背闊肌前緣位置，胸背動(dòng)靜脈主干和入肌后分出的內(nèi)、外側(cè)支的走行，以及外側(cè)支沿肌肉前緣向皮膚發(fā)出肌皮支的位置，于體表進(jìn)行標(biāo)記。備400或500 mL拱形擴(kuò)張器1個(gè)。

2.1.2 手術(shù)步驟

全麻，取側(cè)臥位，患側(cè)在上。標(biāo)出背闊肌前緣，胸背血管及內(nèi)、外側(cè)支的走行，皮穿支的位置，以及擴(kuò)張器腔隙的分離范圍。在背闊肌前緣2 cm處（視皮膚情況）沿背闊肌前緣方向切開皮膚、皮下組織，找到背闊肌前緣后，在肌肉下方分離約3～4 cm，然后由肌肉深面向淺面切開肌層至皮下，并繼續(xù)在肌肉表面向內(nèi)側(cè)分離，完成術(shù)前標(biāo)記的擴(kuò)張器腔隙的分離范圍，腔隙頂部留有4 cm×8 cm肌束，且肌束與皮膚不分離。徹底止血后，放置400或500 mL拱形擴(kuò)張器，并放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染，擴(kuò)張器注水等。

2.2 Ⅱ期手術(shù)

4～6個(gè)月后，待皮瓣擴(kuò)張滿意，即可進(jìn)行前胸部瘢痕松解、切除，乳腺組織復(fù)位，以及背闊肌節(jié)段擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)中先取出擴(kuò)張器，通過透光試驗(yàn)確定胸背血管外側(cè)支進(jìn)入皮瓣的位置。切開皮瓣四周，在供區(qū)能一期縫合的情況下，最大限度地切取皮瓣，僅外側(cè)支血管進(jìn)入皮瓣處相連。在外側(cè)支入肌處，可帶上部分肌袖。如需增加血管蒂的長(zhǎng)度，可在腋下解剖胸背血管主干，在內(nèi)、外側(cè)支分叉處切斷胸背神經(jīng)外側(cè)支，結(jié)扎胸背血管內(nèi)側(cè)支，向近端分離血管。最后，以胸背血管主干或外側(cè)支為蒂，擴(kuò)張皮瓣通過腋下皮下隧道，到達(dá)前胸部和乳房?jī)?nèi)側(cè)。

3 結(jié)果

本組共8例（11側(cè)），皮瓣全部成活。供區(qū)直接縫合，一期愈合。隨訪3～20個(gè)月，頸肩部活動(dòng)受限改善，原乳房牽拉、變形情況改善或消失。皮瓣質(zhì)地柔軟，顏色和質(zhì)地與胸部接近，女性患者乳房形態(tài)滿意。患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸力量無明顯減弱，背部供區(qū)無明顯凹陷畸形（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胸部表淺瘢痕對(duì)人體運(yùn)動(dòng)功能的影響不大，一般不主張積極的手術(shù)治療[1]。而胸部皮膚重度燒傷所產(chǎn)生的增生性瘢痕，在影響胸廓運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，常會(huì)造成頸、肩部活動(dòng)受限，乳房重度畸形、缺失、移位，對(duì)女性患者影響尤為明顯[2]。而對(duì)于未成年患者，胸部瘢痕也會(huì)影響胸廓及乳房的發(fā)育。因此，胸部瘢痕的治療具有重要的意義。而目前針對(duì)胸部瘢痕的手術(shù)方法總體分為二大類，一是植皮，二是皮瓣修復(fù)。但對(duì)于廣泛前胸部瘢痕，特別是兩側(cè)乳房之間的廣泛瘢痕攣縮，仍是目前治療的難點(diǎn)。就植皮而言，無論是自體皮移植或脫細(xì)胞真皮加自體皮移植，術(shù)后皮片在色澤、質(zhì)地、厚度以及晚期收縮等方面都難以令人滿意；鄰位擴(kuò)張皮瓣雖是較好的選擇，但受周邊正常皮膚范圍小等因素影響，尤其是女性胸部乳房區(qū)域無法進(jìn)行皮瓣擴(kuò)張，使鄰位軟組織擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用受到限制。隨著顯微外科技術(shù)和乳房再造技術(shù)的發(fā)展，以胸背動(dòng)脈供血的背闊肌皮瓣已作為修復(fù)胸部畸形和乳房再造的常用手段，但對(duì)于修復(fù)胸壁瘢痕及乳腺組織基本完好的乳房瘢痕攣縮引起的表面皮膚缺損，背闊肌皮瓣外觀相對(duì)臃腫，需術(shù)后多次修薄，且會(huì)喪失一側(cè)背闊肌功能，供瓣區(qū)常需植皮修復(fù)，遺留較明顯的植皮術(shù)后瘢痕和凹陷畸形[3]；游離皮瓣雖為較好選擇，但對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且同樣導(dǎo)致供瓣區(qū)損傷。

近十年來，穿支皮瓣概念興起。背闊肌穿支皮瓣克服了肌皮瓣臃腫的缺點(diǎn)，又能保留背闊肌的大部分功能而備受關(guān)注[4-5]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胸背動(dòng)脈的直接皮穿支發(fā)生率為81%，而胸背動(dòng)脈外側(cè)支在腋后襞下8～12 cm，肌肉前緣內(nèi)側(cè)2～3 cm處有兩支肌皮穿支，較恒定，其下方2～4 cm可能還有一支，發(fā)生率為80%[6]。因此，背闊肌穿支皮瓣大多采用肌皮穿支。因肌穿支在肌肉內(nèi)要斜行穿行3～5 cm，手術(shù)時(shí)需精細(xì)操作，耗時(shí)長(zhǎng)，可能損傷穿支血管[7-8]。

因此，我們采用背闊肌節(jié)段肌皮瓣技術(shù)。術(shù)前B超在體表定位胸背動(dòng)脈外側(cè)支在背闊肌前緣內(nèi)側(cè)的肌皮穿支的位置。術(shù)中切取帶有肌皮穿支的肌束，從肌肉深面切開肌束的遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)，近端與胸背動(dòng)脈主干或外側(cè)支相連續(xù)，肌束表面與皮下組織相連，保證胸背動(dòng)脈主干、外側(cè)支、肌皮穿支的結(jié)構(gòu)連續(xù)。這樣大大縮短了手術(shù)的時(shí)間，減少了穿支損傷的風(fēng)險(xiǎn)，保留了穿支皮瓣的諸多優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣薄，背闊肌大部分功能保留等。

本方法還結(jié)合了皮瓣擴(kuò)張技術(shù)。因胸部瘢痕松解、切除后，往往留下巨大的皮膚缺損，而背闊肌皮瓣切取后，供區(qū)直接縫合的寬度約8～10 cm，節(jié)段背闊肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張后能提供大面積的皮瓣，而不需供區(qū)植皮。皮瓣擴(kuò)張后相當(dāng)于經(jīng)過延遲，刺激皮瓣內(nèi)血管進(jìn)一步改建[9]，使皮瓣血運(yùn)更為豐富。皮瓣擴(kuò)張后還使能切取的皮瓣獲得延長(zhǎng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后能達(dá)到乳房間區(qū)域，不擴(kuò)張的背闊肌皮瓣無法修復(fù)該部位。

本方法也存在不足：①手術(shù)需分二期進(jìn)行，治療周期長(zhǎng)；②在皮瓣擴(kuò)張過程中，可能出現(xiàn)擴(kuò)張器相關(guān)的各種并發(fā)癥，增加手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)。但是，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，背闊肌節(jié)段肌皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)不失為治療前胸部廣泛瘢痕攣縮畸形一種比較理想的方法。

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