楊美玲，哈學(xué)軍，梁金香，李兆君，胡向蓮

（寧夏醫(yī)科大學(xué)高等衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

黨的十七大提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)院校必須主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)需要，堅(jiān)持面向農(nóng)村基層的辦學(xué)方向。根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生工作需要，培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的實(shí)用型衛(wèi)生人才是醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)教育的新課題。為此，我們?cè)谌曛婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）人才培養(yǎng)中，改革教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式和教學(xué)方法，改革招生、就業(yè)模式，探索農(nóng)村實(shí)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)新模式。

1 背景

1.1 農(nóng)村衛(wèi)生人才緊缺，培養(yǎng)實(shí)用型衛(wèi)生人才迫在眉睫

中國(guó)是人口大國(guó)，農(nóng)村人口占56.00%，人均衛(wèi)生資源匱乏，地處我國(guó)西部的寧夏回族自治區(qū)很具有代表性，全區(qū)總?cè)丝?18萬，其中農(nóng)村人口389萬人，現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員25521人，其中綜合性醫(yī)院占66.31%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院僅占11.99%；鄉(xiāng)村醫(yī)生大專以上學(xué)歷者占6.66%，中專學(xué)歷者占58.43%?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷層次低，醫(yī)療技術(shù)水平不高，農(nóng)民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求長(zhǎng)期得不到解決。因此，為農(nóng)村培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的實(shí)用型衛(wèi)生人才，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務(wù)水平，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

1.2 構(gòu)建三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)新模式勢(shì)在必行

目前，三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是面向城市和農(nóng)村的通用型臨床醫(yī)學(xué)人才。課程體系基本是本科的壓縮版，過分強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性、學(xué)科的完整性，忽視了學(xué)生能力的培養(yǎng)；課程設(shè)置的實(shí)用性、針對(duì)性不強(qiáng)，基礎(chǔ)與臨床割裂，理論與實(shí)際脫節(jié)；臨床綜合能力訓(xùn)練較少，學(xué)生所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和所掌握的專業(yè)能力與農(nóng)村衛(wèi)生崗位需求不相適應(yīng)的問題較為突出。因此，根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生崗位需求，對(duì)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行改革勢(shì)在必行。

1.3 將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)納入教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的新探索

從1991年開始，衛(wèi)生部每年向農(nóng)村和基層推廣10項(xiàng)具有先進(jìn)性、適宜性、操作簡(jiǎn)單、療效好而且費(fèi)用低廉的醫(yī)學(xué)科技成果，被稱為農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)。由于其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，適合在縣級(jí)以下的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。這些技術(shù)的推廣減輕了農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使農(nóng)民“花小錢、治大病”，深受農(nóng)民的歡迎。但是，農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)主要在在職鄉(xiāng)村醫(yī)生中推廣，還沒有被納入正規(guī)學(xué)歷教育中。將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)作為一門課程納入三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，可以增強(qiáng)學(xué)生的基層服務(wù)能力。

1.4 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為教學(xué)改革提供了良好的機(jī)遇和政策支持

2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)。寧夏被定為全國(guó)醫(yī)改的試點(diǎn)地區(qū)，目前新醫(yī)改實(shí)施方案已出臺(tái)。新的醫(yī)療改革方案的實(shí)施，需要大批學(xué)歷層次較高的農(nóng)村衛(wèi)生人員，所以，這項(xiàng)教學(xué)改革順應(yīng)了國(guó)家醫(yī)改的形勢(shì)，而新醫(yī)改也為教學(xué)改革提供了機(jī)遇和政策上的支持。

2 教改內(nèi)容

2.1 3項(xiàng)改革

2.1.1 改革教學(xué)模式 教學(xué)模式由原來以傳授知識(shí)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡魇谥R(shí)、培養(yǎng)能力和提高素質(zhì)為主的綜合模式，將“2+1”模式改革為“1+2”模式，即一年學(xué)?；A(chǔ)教學(xué)，兩年臨床教學(xué)（含實(shí)習(xí)一年）；臨床教學(xué)采用“雙循環(huán)強(qiáng)化式”教學(xué)模式，這是教學(xué)改革的重點(diǎn)，也是創(chuàng)新。“雙循環(huán)強(qiáng)化式”教學(xué)模式根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)的要求，將專業(yè)課和臨床見習(xí)課、畢業(yè)實(shí)習(xí)緊密結(jié)合，實(shí)施一體化教學(xué)，進(jìn)行課程整合和教學(xué)方法的改革?！半p循環(huán)強(qiáng)化式”教學(xué)模式的第一次循環(huán)為學(xué)生在縣級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行小組循環(huán)教學(xué)，小組成員跟著臨床帶教教師一邊實(shí)踐一邊學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)方法靈活多樣，以床邊教學(xué)為主，打破了過去“理論課+見習(xí)課”的臨床教學(xué)模式。第二次循環(huán)為畢業(yè)實(shí)習(xí)。內(nèi)容有臨床醫(yī)療實(shí)踐、預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生實(shí)踐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐。實(shí)習(xí)地點(diǎn)由醫(yī)院拓展到疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

通過雙循環(huán)教學(xué)，使學(xué)生早期、長(zhǎng)期融入臨床實(shí)踐，使其在臨床循環(huán)式教學(xué)中逐漸提高。學(xué)生用兩年時(shí)間在臨床“摸爬滾打”，邊當(dāng)“醫(yī)生”邊學(xué)習(xí)，由理論到實(shí)踐再由實(shí)踐到理論，充分利用臨床教學(xué)資源，早期接受臨床工作環(huán)境的熏陶。通過兩次循環(huán)教學(xué)，強(qiáng)化理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高教學(xué)效果；拓寬實(shí)踐教學(xué)層面；通過教、學(xué)、練結(jié)合，提高了學(xué)生的操作能力和臨床思維能力，強(qiáng)化了學(xué)生的實(shí)踐能力。

2.1.2 改革教學(xué)方法和考核方法 改革傳統(tǒng)的灌輸式課堂講授法，采用病案教學(xué)、PBL教學(xué)、床邊教學(xué)、電子仿真模擬教學(xué)、角色扮演等多種教學(xué)方法。除理論考試外，加大實(shí)訓(xùn)技能考核，增加社會(huì)實(shí)踐綜合能力考核。

2.1.3 改革招生和就業(yè)模式 積極與本自治區(qū)各級(jí)政府職能部門溝通與協(xié)調(diào)，在爭(zhēng)取政策支持和相應(yīng)保障機(jī)制的導(dǎo)向下，實(shí)行有計(jì)劃、有目標(biāo)的定向招生，定向分配，確保培養(yǎng)的人才能夠“下得去、留得住”。

2.2 4項(xiàng)建設(shè)

2.2.1 課程體系建設(shè) 課程設(shè)置按照專科層次農(nóng)村實(shí)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃，根據(jù)新醫(yī)改方案對(duì)基層衛(wèi)生人員的要求和農(nóng)村鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生崗位的需求，以農(nóng)村常見病、多發(fā)病為依據(jù)，以專業(yè)針對(duì)性和實(shí)用性為主線，刪繁就簡(jiǎn)、突出重點(diǎn)，優(yōu)化組合成5個(gè)模塊。課程設(shè)置見表1。

表1 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置

素質(zhì)模塊：包括思想品德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)，農(nóng)村衛(wèi)生管理與法規(guī)等課程。旨在提高學(xué)生的人文素養(yǎng)、職業(yè)道德修養(yǎng)、法律法規(guī)意識(shí)和衛(wèi)生管理能力。

基礎(chǔ)課程模塊：基礎(chǔ)理論知識(shí)以“應(yīng)用”為目的，以“必需、夠用”為度，淡化學(xué)科界限，優(yōu)化組合成人體形態(tài)學(xué)、人體機(jī)能學(xué)等課程體系。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)通過重組實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，以綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)為主，旨在提高學(xué)生的綜合分析能力、應(yīng)用知識(shí)能力和邏輯思維能力。

臨床診治課程模塊：強(qiáng)化專業(yè)課程設(shè)置的應(yīng)用性，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需求選擇教學(xué)內(nèi)容，把農(nóng)村常見病、多發(fā)病作為教學(xué)重點(diǎn)。適當(dāng)加大中醫(yī)學(xué)的學(xué)時(shí)。

專業(yè)技能實(shí)訓(xùn)模塊：該模塊由3部分組成：一是臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)，以常用診療技術(shù)、急救技術(shù)、護(hù)理操作技術(shù)為主，強(qiáng)調(diào)練就過硬的基本功，以提高動(dòng)手能力。二是農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)實(shí)訓(xùn)，我們篩選了30余項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)編成教材，作為教學(xué)內(nèi)容。三是中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)，篩選常見的中醫(yī)臨床技能操作進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，提升學(xué)生的中醫(yī)治療技能。

2.2.2 教材建設(shè) 為滿足新課程體系的教學(xué)需要，遴選、組織自治區(qū)內(nèi)外醫(yī)療、教育專家、教師共同探討、制定新的教學(xué)大綱，精選教學(xué)內(nèi)容，遴選教材和教學(xué)參考資料，編寫農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)教材、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程大綱、教學(xué)講義及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2.3 師資隊(duì)伍建設(shè) 通過研討、短期培訓(xùn)、外出進(jìn)修、參加實(shí)踐等方式，轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)理念，領(lǐng)會(huì)新培養(yǎng)模式和培養(yǎng)方案的精神，熟悉新教材內(nèi)容，掌握PBL等教學(xué)方法。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)實(shí)訓(xùn)、實(shí)習(xí)基地教師的培訓(xùn)。

2.2.4 實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)基地建設(shè) 根據(jù)新的培養(yǎng)方案的要求，在學(xué)校實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心現(xiàn)有規(guī)模和條件的基礎(chǔ)上，建立1個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)實(shí)訓(xùn)室，確立2所臨床教學(xué)醫(yī)院，3個(gè)疾病控制中心和8個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為實(shí)習(xí)基地。

3 評(píng)價(jià)體系

3.1 研究方法

采用前瞻性研究、現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)和對(duì)照的方法，選擇100名農(nóng)村生源的學(xué)生，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的新（實(shí)驗(yàn)班）、舊（普通班）三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案，跟蹤觀察學(xué)生的培養(yǎng)和管理，探討農(nóng)村實(shí)用型人才的培養(yǎng)管理模式。

采用橫向?qū)φ眨瑢?duì)實(shí)驗(yàn)班與普通班學(xué)生進(jìn)行對(duì)照。重點(diǎn)比較學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力差異、適應(yīng)工作的情況。通過畢業(yè)生本人、用人單位、行政主管部門進(jìn)行畢業(yè)生質(zhì)量、能力調(diào)查。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

為了對(duì)這項(xiàng)改革的成果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，我們選定指標(biāo)體系框架，采用條件—過程—結(jié)果的混合模式。

條件評(píng)價(jià)：主要包括項(xiàng)目實(shí)施的目的、目標(biāo)、組織、可行性、必要性、現(xiàn)實(shí)性等。如農(nóng)村衛(wèi)生人力需求、政策保證與組織落實(shí)、管理與監(jiān)督等方面。

過程評(píng)價(jià)：主要是對(duì)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使項(xiàng)目順利進(jìn)行。

結(jié)果評(píng)價(jià)：判斷該項(xiàng)目成功與否，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的效果和效率等。采用Delphi專家咨詢法，確定定性和定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)體系，利用非條件Logistic回歸分析法發(fā)現(xiàn)影響因素，以Likert量表進(jìn)行培訓(xùn)滿意度分析，以主要成分分析法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4 討論

4.1 推出一項(xiàng)創(chuàng)新

在全國(guó)高校中首次提出農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)與農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的新理念，將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)引入教材，是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育改革的一次嘗試，其成果對(duì)全國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育具有借鑒和推廣的價(jià)值。

4.2 突出兩個(gè)重點(diǎn)

一是突出實(shí)踐教學(xué)，強(qiáng)化理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高教學(xué)效果。拓寬實(shí)踐教學(xué)層面，強(qiáng)化為農(nóng)村衛(wèi)生工作服務(wù)的意識(shí)。基礎(chǔ)理論模塊課程加大講習(xí)課比例。專業(yè)理論模塊課程采用雙循環(huán)強(qiáng)化式教學(xué)，以實(shí)踐教學(xué)為主，強(qiáng)化實(shí)踐能力。增加實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)，減少理論授課學(xué)時(shí)數(shù)。將理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)比例從過去的2.8∶1調(diào)整到1.4∶1。二是突出能力培養(yǎng)，通過課程建設(shè)增設(shè)綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)，開展教學(xué)方法改革，以提高學(xué)生自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力、操作和解決問題能力。

4.3 落實(shí)3項(xiàng)改革

3項(xiàng)改革即教學(xué)模式、招生就業(yè)模式、教學(xué)方法和考核方法改革。這些改革加強(qiáng)了臨床見習(xí)這一教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，激勵(lì)教師積極探索新的教學(xué)方法和考核方法，引導(dǎo)學(xué)生到農(nóng)村基層就業(yè)，推進(jìn)我院教學(xué)改革的不斷深入。

4.4 抓好4項(xiàng)建設(shè)

通過改革加強(qiáng)了三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系建設(shè)、教材建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)。構(gòu)建農(nóng)村實(shí)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)的教學(xué)模式、課程體系和評(píng)價(jià)體系，為農(nóng)村輸送一批實(shí)用型衛(wèi)生人才，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史意義?！?/p>