秦寒枝

血液灌流（HP）是將病人的血液引至體外，經(jīng)過灌流器的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的目的，是目前治療急性重度藥物、毒物中毒最有效的治療方法之一［1］。急性中毒病人應(yīng)爭取在中毒6h內(nèi)進(jìn)行血液灌流治療，同時多個灌流器連續(xù)血液灌流可提高毒素的清除量。HA230血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司）推薦的單次灌流使用上限為3枚。以往使用3枚灌流器連續(xù)血液灌流均使用一臺灌流機(jī)進(jìn)行治療，在兩次治療期間需要更換管路，對下一枚灌流器進(jìn)行預(yù)充肝素化，每次需要40min～50min，中斷了連續(xù)化的血液灌流治療。2011年1月—10月，我科采用在3枚灌流器連續(xù)血液灌流中應(yīng)用雙灌流機(jī)循環(huán)預(yù)充，取得良好的治療效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年1月—2011年10月入院的64例急性農(nóng)藥中毒病人進(jìn)行血液灌流治療，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 材料 采用重慶山外山SWS－2000A型血液灌流機(jī)、珠海健帆生物科技有限公司HA230血液灌流器，容量230mL。血流量150mL／min～250mL／min。單枚血液灌流器灌流時間2h。

1．2．2 血液灌流方法 用5%葡萄糖注射液500mL灌注樹脂罐及管路，然后用加入肝素20mg的生理鹽水500mL預(yù)沖，速度50mL／min～100mL／min，排出氣泡，充分浸泡10min。最后用生理鹽水500mL加入肝素20mg以100mL／min的速度循環(huán)沖洗20min后連接病人開始治療［2］。體內(nèi)給予肝素首劑0．5mg／kg，以后半小時追加5mg～10mg，灌流結(jié)束前半小時停用肝素。對照組采用一臺灌流機(jī)進(jìn)行預(yù)沖及灌流；試驗(yàn)組采用兩臺灌流機(jī)循環(huán)應(yīng)用，當(dāng)?shù)?臺灌流機(jī)治療時間剩余半小時時，第2臺灌流機(jī)裝管路進(jìn)行預(yù)沖，第1臺灌流機(jī)治療結(jié)束時，直接將第2臺已預(yù)充好的管路和灌流器接上病人進(jìn)行治療，同理用第1臺灌流機(jī)對第3枚灌流器進(jìn)行預(yù)充并及時進(jìn)行第3次灌流治療。血管通路選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管。

1．2．3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、單次灌流時間及兩組肝素總用量和出血情況、管路凝血情況的發(fā)生率。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血液灌流前后APTT值比較（見表2）

表2 兩組灌流前后APTT值比較

2．2 兩組病人肝素用量、灌流時間比較（見表3）

表3 兩組病人肝素用量及單次灌流時間比較

2．3 兩組病人血液灌流并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人血液灌流并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

急性中毒病人往往由于毒物的作用病情突發(fā)、危重，病人生理和心理承受著巨大的壓力。血液灌流治療需要建立深靜脈通路和體外循環(huán)，為了順利進(jìn)行灌流治療，病人治療期間需要被約束及采取強(qiáng)迫體位，增加病人不適感。通過雙灌流機(jī)循環(huán)預(yù)充，病人血液灌流時體外循環(huán)時間縮短，由于體外循環(huán)引起的生理不適及心理焦慮緩解，減輕了病人的痛苦，降低了護(hù)士的工作量及壓力。一臺灌流機(jī)治療時，另一臺灌流機(jī)開始預(yù)充灌流器，使治療準(zhǔn)備充分，銜接順利，護(hù)理過程更為安全。

血液灌流常見的并發(fā)癥有治療中低血壓、血小板減少、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、血栓形成、空氣栓塞等［3］。重癥中毒病人常有血液凈化治療的禁忌證，尤其是呼吸衰竭病人，多需要呼吸支持、心電監(jiān)護(hù)，限制了血液凈化治療。一般認(rèn)為在病人有低血壓、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重出血傾向時，不宜進(jìn)行血液凈化治療。但對于中毒病人來說，血液凈化治療應(yīng)及早進(jìn)行，最好在中毒后6h內(nèi)進(jìn)行血液凈化治療［4］。血液灌流在清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物方面具有重要作用，但此類病人容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)或低凝狀態(tài)，血液灌流治療過程是在體外進(jìn)行，需要采取一定的抗凝措施防止血液在體外發(fā)生凝固。最常用的抗凝劑是普通肝素，它能有效保證灌流過程管路通暢，但并發(fā)癥也較多，如出血等［5］。血液灌流治療中采用小劑量肝素抗凝，必要時在治療后運(yùn)用魚精蛋白中和。據(jù)報(bào)道，血液灌流中也可應(yīng)用低分子肝素抗凝，但低分子肝素半衰期較長，魚精蛋白中和療效差，病人一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，處理更加棘手［6］。由于雙灌流機(jī)循環(huán)預(yù)充，病人血液灌流時體外循環(huán)的時間減少，血液灌流治療中間無需中斷，故維持及追加肝素的次數(shù)減少，肝素總用量下降，由于肝素使用引起的出血等并發(fā)癥也相應(yīng)下降。

正確的預(yù)沖方法、合適的肝素用量和生理鹽水沖管，是機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)防止凝血的重要保證［7］。在血液灌流治療中，使用雙灌流機(jī)循環(huán)預(yù)充的方法，使灌流器肝素化充分，更換灌流器的同時更換管道，做到每次空氣回血，減少了毒物的回輸，提高了治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，確保了急性中毒病人的治療安全。

［1］ 池小鳳，許平輝，張曉鶯．單劑量低分子肝素在血液灌流中抗凝問題的探討［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（15）：1412－1413．

［2］ 都鳳萍，周再生，梁少媚．不同預(yù)沖方法對HA型血液灌流器臨床應(yīng)用的影響［J］．透析與人工器官，2005，16（2）：23－24．

［3］ 田君，徐世偉，張曉軍，等．中毒患者血液灌流期間的監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥處理措施探討［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：461－463．

［4］ 吳彼得，陳珊瑩，許向農(nóng)．系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（7）：2337－2339．

［5］ 吳彼得，陳珊瑩，沈長福，等．血液凈化治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，6（25）：963－965．

［6］ 李桂香，閆波，紀(jì)偉峰，等．連續(xù)性血液凈化在急診科的應(yīng)用體會［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（23）：72－73．

［7］ 黎寶玲，張耀宣，陳錦華．兩種抗凝方法在中毒病人血液灌流治療中的抗凝效果觀察［J］．全科護(hù)理，2010，8（4）：894－895．