楊介平 劉偉 高慶紅

[摘要] 目的 通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法評(píng)價(jià)Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉有效性和安全性。方法 使用左右半口設(shè)計(jì)，32例患者的左右下頜阻生第三磨牙分別隨機(jī)采用Gow-Gates法和傳統(tǒng)注射法進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，并拔除下頜阻生第三磨牙，記錄麻醉效果及不良事件。結(jié)果 所有患者均完成研究。Gow-Gates法的麻醉成功率為96.9%，傳統(tǒng)注射法的麻醉成功率為90.6%，二者的麻醉成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.317）。在麻醉程度上，Gow-Gates法麻醉程度為A和B級(jí)的比率為96.9%，明顯好于傳統(tǒng)注射法的78.1%

（P=0.034）。Gow-Gates法的回抽出血率明顯低于傳統(tǒng)注射法（P=0.025），2種注射方法均未出現(xiàn)血腫。結(jié)論 Gow-

Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果好且較為安全，可以作為傳統(tǒng)注射法的有效補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉； 第三磨牙； 拔牙； Gow-Gates法

[中圖分類號(hào)] R 782.05+4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.013

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是下頜第三磨牙拔除術(shù)中較為常用的麻醉方法[1]。由于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中多涉及翻瓣、去骨、劈冠等操作，故需要較長(zhǎng)時(shí)間，并且拔牙術(shù)中各種復(fù)雜的操作對(duì)患者正常組織均存在一定的刺激，因此，良好的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是手術(shù)成功的前提條件。目前，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射法在臨床中得到了廣泛的運(yùn)用，然而，由于部分患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異及其他原因，導(dǎo)致在拔牙術(shù)中傳統(tǒng)注射法不可能達(dá)到100%的成功率，同時(shí)，傳統(tǒng)注射法本身存在導(dǎo)致注射并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。Haas[3]認(rèn)為，在臨床中可以使用Gow-Gates法進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉由Gow-Gates于1973年首次提出，是將麻醉藥物注射到顳下頜關(guān)節(jié)髁突頸部以對(duì)下牙槽神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉的一種方法。本研究擬通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法評(píng)價(jià)Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉有效性和安全性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月—到2012年1月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院口腔科門(mén)診就診的患者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡16～50歲；2）雙側(cè)下頜第三磨牙前傾或水平阻生，需通過(guò)翻瓣、去骨、劈冠等步驟進(jìn)行拔牙術(shù)，且雙側(cè)手術(shù)難度差別不大；3）患者本人同意參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙側(cè)下頜第三磨牙阻生情況不一致者；2）對(duì)多種藥物有過(guò)敏史或近期有過(guò)敏疾患或?qū)嗫ㄒ蜻^(guò)敏者；3）有嚴(yán)重心、肝、腎、血液或消化系統(tǒng)疾病不適合行局部麻醉下拔牙者。共納入32例患者。

所有患者均行牙片或CT檢查以了解雙側(cè)下頜阻生第三磨牙同周?chē)M織的關(guān)系，臨床檢查由同一名高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究為單盲臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，設(shè)計(jì)方案為左右半口（split mouth）設(shè)計(jì)，試驗(yàn)經(jīng)內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者均被告知試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)，對(duì)患者實(shí)施盲法。所有患者均通過(guò)由SAS系統(tǒng)生成的隨機(jī)數(shù)字表將右側(cè)注射方法隨機(jī)分為Gow-Gates法和傳統(tǒng)注射法。其左側(cè)注射方法則為與右側(cè)隨機(jī)得到的注射方法相反的注射法。如患者右側(cè)為Gow-Gates法，則左側(cè)為傳統(tǒng)注射法。

1.3 方法

所有患者均接受下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)在注射過(guò)程中麻醉同側(cè)舌神經(jīng)及頰神經(jīng)。使用的麻醉藥物為3～5 mL的2%鹽酸利多卡因注射液并配入1∶100 000腎上腺素注射液。具體注射方法如下。

Gow-Gates法：患者平臥，頭偏患側(cè)，盡可能地大張口。針筒位于健側(cè)尖牙或前磨牙區(qū)，并位于麻醉側(cè)耳屏間切跡下緣與雙側(cè)口角所成平面當(dāng)中（該平面可以通過(guò)拇指觸及下頜升支前緣、示指置于耳屏間切跡時(shí)，以示指尖作為進(jìn)針時(shí)的平面參考）。進(jìn)針點(diǎn)位于上頜第二磨牙遠(yuǎn)中，相當(dāng)于該磨牙腭尖高度。進(jìn)針至髁突頸部，平均進(jìn)針深度為25 mm，回抽無(wú)血，注入麻藥。保持大開(kāi)口20 s[3]。最后再補(bǔ)充阻滯頰神經(jīng)（圖1）。

傳統(tǒng)注射法：患者平躺，頭偏患側(cè)，盡可能地張大口，保持下頜平面與水平面平行。針筒位于健側(cè)第一和第二磨牙之間，且高于下頜平面約1 cm，與中線形成45°角。進(jìn)針點(diǎn)位于上、下頜牙槽突相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4 mm的交點(diǎn)。進(jìn)針至下頜骨內(nèi)側(cè)面，平均進(jìn)針深度為25 mm，回抽無(wú)血，注入麻藥[4]。

在麻醉起效后，即患側(cè)下唇出現(xiàn)麻木后，行翻瓣、渦輪機(jī)去骨、劈冠拔牙。2周后，在對(duì)應(yīng)的注射方法的麻醉下拔除對(duì)側(cè)阻生第三磨牙。

1.4 療效指標(biāo)

在注射完成后，測(cè)試患者出現(xiàn)下唇麻木的時(shí)間，記為麻醉起效時(shí)間。若患者在15 min后未出現(xiàn)下唇麻木，則認(rèn)為麻醉失敗，麻醉時(shí)間記為15 min，麻醉程度記為C。記錄兩組患者的麻醉效果（成功、失敗）和注射并發(fā)癥（包括回抽出血、血腫等）的發(fā)生率。

在拔牙術(shù)中，根據(jù)Dobbs法記錄患者的麻醉程度。A級(jí)：術(shù)中完全無(wú)痛；B級(jí)：術(shù)中輕微疼痛，但能耐受，無(wú)需追加麻藥；C級(jí)：術(shù)中疼痛難以耐受，需追加麻藥[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，二分類變量的比較則采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 受試者的基本情況及基線比較

32例患者中，男性14例，女性18例；平均年齡（25.0±13.2）歲。所有患者均完成研究，無(wú)1例中途退出。2種方法的拔牙時(shí)間分別為：Gow-Gates法（12.5±4.7） min，傳統(tǒng)注射法（13.4±5.2） min，二者的手術(shù)

時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.250）。

2.2 2種注射法的有效性分析

2.2.1 麻醉起效時(shí)間 Gow-Gates法的麻醉起效時(shí)間為（6.5±3.2） min，傳統(tǒng)注射法為（4.2±3.9） min。統(tǒng)計(jì)分析表明，傳統(tǒng)注射法的麻醉起效時(shí)間明顯短于Gow-Gates法（P=0.000）。

2.2.2 麻醉效果 2種方法的麻醉效果見(jiàn)表1。Gow-Gates法的麻醉成功率為96.9%，傳統(tǒng)注射法的麻醉成功率為90.6%，二者的麻醉成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.317）。

2.2.3 麻醉程度 Gow-Gates法麻醉程度為A和B級(jí)的比率為96.9%，傳統(tǒng)注射法麻醉程度為A和B級(jí)的比率為78.1%，Gow-Gates法的麻醉程度明顯好于傳統(tǒng)注射法（P=0.034）（表2）。

2.3 2種注射法的安全性分析

2.3.1 回抽出血 Gow-Gates法中無(wú)1例患者（0%）出現(xiàn)回抽出血，傳統(tǒng)注射法中有5例患者（15.6%）出現(xiàn)了回抽出血，Gow-Gates法的回抽出血率明顯低于傳統(tǒng)注射法（P=0.025）（表3）。

2.3.2 血腫發(fā)生 2種注射方法均未出現(xiàn)血腫。

3 討論

疼痛的控制在口腔頜面外科操作中極為重要，而要達(dá)到較為滿意的效果難度極高?？谇活M面外科門(mén)診麻醉的主要對(duì)象是上、下頜骨及其上的牙齒。上頜骨由于質(zhì)地疏松，因而麻醉藥物擴(kuò)散速度快、范圍廣，容易達(dá)到較好的麻醉效果。下頜骨相對(duì)于上頜骨來(lái)說(shuō)，質(zhì)地較為致密，并且下頜骨的周?chē)写罅拷馄式Y(jié)構(gòu)阻擋，在進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，采用傳統(tǒng)的麻醉方法往往不能夠達(dá)到100%的麻醉效果。研究[6-7]顯示，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉僅能夠達(dá)到80%～85%的成功率甚至更低。在傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失敗的情況下，大部分的口腔頜面外科醫(yī)師往往僅能采取追加麻醉藥物和采取局部浸潤(rùn)麻醉的方法，常不能夠達(dá)到滿意的效果，從而使操作者束手無(wú)策或使患者在極度疼痛的情況下進(jìn)行治療。因此，口腔頜面外科醫(yī)師有必要掌握一種替代方法，以備在傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失效時(shí)使用。

Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是由Gow-Gates于1973年首次進(jìn)行了描述。其精髓在于將麻醉藥物注射到顳下頜關(guān)節(jié)髁突頸部以對(duì)下牙槽神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉。Gow-Gates法的注射點(diǎn)在三叉神經(jīng)下頜支出卵圓孔的稍近中方向。在這個(gè)位置上，阻滯麻醉僅能夠麻醉下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)，并不能夠阻滯頰神經(jīng)，需要再進(jìn)行單獨(dú)的頰神經(jīng)麻醉。然而，在這一部位，由于沒(méi)有重要的解剖結(jié)構(gòu)，因此注射較為安全。研究[6]顯示，Gow-Gates法的回抽出血率僅為2%，而傳統(tǒng)注射法的回抽出血率達(dá)到了10%～15%。在本研究中，傳統(tǒng)注射法的回抽出血率為15.6%，Gow-Gates法的回抽出血率為0%。由此可見(jiàn)，Gow-Gates法的安全性較高。

Gow-Gates法是一種麻醉下牙槽神經(jīng)的方法，此前多用于急性牙髓炎及口腔內(nèi)科疾病的治療當(dāng)中，本文創(chuàng)新性地將Gow-Gates法應(yīng)用到了下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的麻醉當(dāng)中，并且對(duì)該方法的有效性進(jìn)行了全面的分析。目前，國(guó)際上尚無(wú)此方面的全面的報(bào)道，Gow-Gates法在頜面外科醫(yī)師中還不夠普及。在有效性方面，就Gow-Gates醫(yī)師本人的報(bào)告來(lái)說(shuō)，其成功率在99%左右，原因是，在這個(gè)部位麻醉時(shí)，麻醉藥物距離三叉神經(jīng)下頜支更近，能夠?qū)θ嫔窠?jīng)的下頜支進(jìn)行完全的阻滯麻醉，即是對(duì)下頜神經(jīng)的傳導(dǎo)進(jìn)行了阻滯[8-9]。這種麻醉注射點(diǎn)距離下頜牙列更遠(yuǎn)，更有可能避免由于感染或炎癥造成的麻醉失敗。本文結(jié)果也支持這樣的結(jié)論，Gow-Gates法中31例患者成功出現(xiàn)了下唇麻木，傳統(tǒng)注射法中29例患者出現(xiàn)了下唇麻木，2種方法在成功率上無(wú)明顯差別；但是，在麻醉程度上，Gow-Gates法中31例患者獲得了A和B級(jí)的麻醉效果，傳統(tǒng)注射法中僅25例患者中獲得A和B級(jí)的麻醉效果，統(tǒng)計(jì)分析顯示Gow-Gates法的麻醉程度要明顯好于傳統(tǒng)注射法，這很可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)注射法的注射點(diǎn)更接近于存在有一定炎癥的下頜第三磨牙，雖然能夠取得麻醉的成功，但是由于局部的炎癥，并不能夠?qū)μ弁催M(jìn)行很好的控制。因而，在傳統(tǒng)注射法下頜麻醉失敗時(shí)，尤其是局部存在炎癥時(shí)，可以考慮使用Gow-Gates法進(jìn)行補(bǔ)充麻醉。

當(dāng)然，Gow-Gates法也不是完美的，由于其注射難度較高，并不是每一名口腔頜面外科醫(yī)師都能夠輕易掌握，而是需要一個(gè)較長(zhǎng)的練習(xí)過(guò)程。另外，研究[10]顯示，Gow-Gates法的麻醉起效時(shí)間較傳統(tǒng)注射法長(zhǎng)2～5 min，需要患者等待更長(zhǎng)的時(shí)間。本研究中，傳統(tǒng)注射法相比于Gow-Gates法的麻醉起效時(shí)間要明顯縮短2.3 min。

本研究表明，Gow-Gates法在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果好且較為安全，可以作為傳統(tǒng)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射法的有效補(bǔ)充。

致謝：感謝華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門(mén)診（四川大學(xué)）王秋實(shí)同學(xué)為本文繪圖。

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（本文編輯 李彩）