崔敏娟，常 新

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連116027)

隨著人類生活環(huán)境的變遷和食物結(jié)構(gòu)的精細化，肌肉、頜骨、牙齒等咀嚼器官發(fā)生不平衡退化致使牙量、骨量不調(diào)，人類最晚萌出的第三磨牙常不能正常萌出導致阻生，成為阻生率最高的牙齒。第三磨牙是許多當代人口腔疼痛的來源。保留阻生的第三磨牙，容易造成局部食物殘渣、細菌和牙菌斑的大量堆積，從而引起冠周炎、第二磨牙遠中鄰面齲、頜面部軟組織間隙感染甚至頜骨骨髓炎等。拔除嚴重阻生的第三磨牙，又伴隨著神經(jīng)損傷、斷根、皮下氣腫、骨量喪失以及相鄰第二磨牙遠中根面牙骨質(zhì)暴露等危險因素。因而第三磨牙的保留與拔除成為口腔醫(yī)學中備受關(guān)注和爭議的問題之一。與此同時迅猛發(fā)展的當代口腔正畸學為此問題帶來了一些新思路。

1 正畸治療對第三磨牙狀態(tài)的影響

牙齒的正常萌出需要正確的萌出方向和足夠的萌出間隙。因此多數(shù)學者常從這兩個因素出發(fā)來評價和預(yù)測第三磨牙的萌出和阻生。對于影響口腔正畸患者下頜第三磨牙狀態(tài)改變的因素研究中，有學者以正畸治療前后下頜第三磨牙的前傾角度和間隙/寬度比值的改變分析出具有統(tǒng)計學意義的影響因素包括:治療前第三磨牙的間隙與寬度比值以及前傾角度、下頜平面角、拔牙。其中以拔牙狀況影響程度較大［1-3］。

2 拔除前磨牙矯治后第三磨牙的保留與拔除

2.1 拔除前磨牙對第三磨牙的影響

2.1.1 對第三磨牙萌出間隙的改變:何玉宏等［4］通過30 例拔除第一前磨牙患者和26 例非拔牙患者的術(shù)前術(shù)后曲面斷層片對上下頜第三磨牙萌出間隙進行測量分析后發(fā)現(xiàn)，正畸治療中拔除第一前磨牙可增大上下頜第三磨牙萌出間隙，有利于第三磨牙的萌出。劉新慶［5］、Poosti［6］等也得出過相似結(jié)論。多數(shù)學者認為拔除前磨牙矯治后第三磨牙萌出間隙的增加與支抗磨牙的前移有關(guān)，支抗越弱，間隙增加越多，萌出狀況改善越明顯。

2.1.2 對第三磨牙角度的改變:馬寧［7］通過對非拔牙組40 顆，拔第一前磨牙組66 顆，拔第二前磨牙組48 顆第三磨牙術(shù)前術(shù)后角度進行測量分析后得出結(jié)論，成人正畸患者治療前后下頜第三磨牙角度的變化與治療方法關(guān)系不大。Saysel 的研究結(jié)果顯示拔前磨牙組下頜第三磨牙角度的改善顯著大于不拔牙組，馬寧認為這可能是由于其研究對象為12 ～13 歲的青少年，第三磨牙的發(fā)育狀態(tài)與成人存在差異，從而角度的變化也有區(qū)別。?rtun 等［8］也認為在第三磨牙的牙根發(fā)育完成前其角度改變很普遍。

2.2 第三磨牙的保留與拔除

盡管拔除前磨牙進行正畸治療后，第三磨牙的萌出狀態(tài)得到改善，但對于是否可以避免拔除仍存在爭議。?rtun 等［8］的研究表明在拔除前磨牙矯治后獲得理想萌出角度的第三磨牙不到50%。Kahl-Nieke 等［9］也曾報道有第三磨牙存在病例中，治療后擁擠復(fù)發(fā)平均為1.3 mm。但也有學者認為第三磨牙的存在和萌出與牙列擁擠沒有必然的關(guān)系。Russell 等［10］認為正畸前磨牙的拔除不應(yīng)該影響對于第三磨牙保留或拔除的決定。因此，拔除前磨牙這一常規(guī)正畸拔牙模式治療之后第三磨牙的保留與拔除仍需口腔醫(yī)學工作者綜合考慮，具體分析。

3 正畸拔除第一或第二磨牙后第三磨牙的保留

3.1 正畸拔除第一或第二磨牙對第三磨牙的影響

3.1.1 拔除第一磨牙對第三磨牙的影響:吳穎［11］、Bayram 等［12］對拔第一磨牙組和非拔牙組治療前后第三磨牙萌出間隙和角度改變的對比研究均表明上下頜第一磨牙的拔除能改善第三磨牙的萌出間隙。對于第三磨牙萌出角度的影響，吳穎的結(jié)論是上頜第三磨牙得到改善，下頜第三磨牙則和對照組無明顯差異。Bayram 也同樣得出上頜第三磨牙的萌出角度改善優(yōu)于下頜的結(jié)論。

3.1.2 拔除第二磨牙對第三磨牙的影響:張志偉［13］對拔第二磨牙組和未拔牙組拔牙前和1年后第三磨牙在水平方向、垂直方向移動距離和近中傾斜度的變化的對比研究表明，拔除第二磨牙后，第三磨牙萌出加速，阻生減少，且上頜第三磨牙的移動快于下頜第三磨牙，其萌出的各項指標也好于下頜。劉瑤等［14］的研究也表明拔除第二恒磨牙加速了第三磨牙的萌出，減少了第三磨牙的阻生，并使第三磨牙盡快直立，并向近中前移。

3.2 第三磨牙代替第二磨牙的時機與適應(yīng)證

鄧凱雄等［15］提出利用第三磨牙代替第二磨牙的正畸治療應(yīng)盡量選擇在第三磨牙牙根發(fā)育完成前進行。其研究表明下頜第三磨牙在牙根生長發(fā)育完成前獲得充足的生長空間后其牙根的分叉率、分叉程度均高于下頜第二磨牙，其牙根長度與下頜第二磨牙相仿，下頜第三磨牙牙根融合可能是因空間不足受擠壓所致。利用第三磨牙取代第二磨牙有較為嚴格的適應(yīng)證。首先，第三磨牙無缺失，無畸形，牙體健康，排入牙列后能夠承擔磨牙咀嚼功能;其次，牙周情況差、由于第一或第二磨牙牙周疾病導致骨量喪失者不建議行第三磨牙長距離近中和直立移動;再次，由于第三磨牙臨床矯治操作難度大、治療時間長，需要患者的高度配合，因此對患者的依從性有較高要求。

4 正畸直立第三磨牙的方法

李雪等［16］提出＜30°的近中阻生可用分牙法直立或阻生牙頰側(cè)粘接頰面管用直絲弓排齊，30° ～65°的近中阻生可用片段弓加推簧的方法直立。Ziegler［17］自行研制了Versatile Molar Uprighting Mechanics。此外，根據(jù)第三磨牙不同的阻生狀態(tài)直立第三磨牙的方法還有多曲推簧、片段弓開大曲、磨牙直立正軸簧、種植釘?shù)龋?8-20］。

5 正畸直立第三磨牙雙端固定橋修復(fù)缺失第一、二磨牙

由于第一磨牙萌出早，咬合面窩、溝、點隙多，自潔作用差;第二磨牙位于牙弓后段，不易清潔，臨床上不乏第一第二磨牙同時缺失的患者。而多數(shù)患者尤其是年輕人常常不愿意接受活動義齒修復(fù)。這時若口腔中有健康的第三磨牙存在，相鄰前磨牙亦可用，則可考慮行較易被接受的雙端固定橋修復(fù)。然而常見的第三磨牙傾斜阻生又給修復(fù)帶來了新的問題。張翼等［21］研究表明當?shù)谌パ纼A斜角度＞30°時不適宜作為固定橋的基牙。李曉南［22］在第二前磨牙粘接帶環(huán)，帶環(huán)遠中焊接不銹鋼絲多曲推簧，推簧遠中插入第三磨牙頰面管，利用組牙支抗使前傾阻生的下頜第三磨牙直立，并與對頜第三磨牙形成良好接觸，成功運用正畸方法豎直下頜第三磨牙修復(fù)了下頜第一第二磨牙的缺失，在實現(xiàn)了第三磨牙的保留的同時極大限度的恢復(fù)了口腔功能。

6 正畸輔助第三磨牙的拔除

6.1 阻生第三磨牙常規(guī)拔除

阻生第三磨牙的常規(guī)拔除常伴有一系列危險因素:斷根、皮下氣腫、神經(jīng)損傷、骨量喪失、牙周袋形成以及相鄰第二磨牙遠中根面牙骨質(zhì)暴露等。其中術(shù)后神經(jīng)損傷為最嚴重的并發(fā)癥，這也是口腔科醫(yī)療糾紛的常見原因之一。此外對阻生第三磨牙的常規(guī)拔除術(shù)中大量去骨及出血以及長時間的操作，進一步加重了患者對拔牙的焦慮恐懼心理，增加了拔除過程的復(fù)雜性。

6.2 正畸拔牙

近年來正畸拔牙的可行性得到了許多成功案例的證實。Ma 等［23］先用三曲推簧旋轉(zhuǎn)再用懸臂牽出第三磨牙，兩步法成功實現(xiàn)了8 例水平阻生第三磨牙的拔除。平均拔牙時間為5 min，術(shù)后無任何神經(jīng)損傷癥狀，相鄰第二磨牙遠中新生骨高度平均為3.2 mm。Park 等［24］給3 ～4 顆牙粘接托槽，運用種植釘增強支抗成功使2 例垂直阻生的第三磨牙與下牙槽神經(jīng)分離并拔除，避免了常規(guī)拔牙斷根這一危險因素的發(fā)生。Wang 等［25］在上頜磨牙上粘接托槽或在上頜磨牙之間打入種植釘作為支抗，對下頜第三磨牙進行牽引繼而安全拔除，術(shù)后實驗組20 例患者無神經(jīng)損傷癥狀，而行常規(guī)拔除的對照組5 例出現(xiàn)了神經(jīng)損傷癥狀。

由于受限于口腔醫(yī)療水平的完善與發(fā)展，目前臨床上大部分阻生第三磨牙都是在智齒冠周炎反復(fù)發(fā)作或?qū)е铝肃徰例x壞等之后選擇了常規(guī)拔除術(shù)?；颊呓?jīng)受的痛苦貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的整個過程。相信在未來的臨床工作中，通過正畸的方法可以逐步實現(xiàn)和完善第三磨牙的更好的保留與必要的拔除。

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