谷達(dá)明，文 瑜，谷益豪

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院:1.口腔科；2.放射科，重慶 401329)

阻生牙是口腔門診常見病和多發(fā)病，其病因明確，診斷容易。對(duì)阻生第三磨牙的處理一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。第三磨牙(智齒)常因周圍組織的影響而不能萌出到正常的咬合位置而阻生，其發(fā)生率隨人類進(jìn)化、飲食習(xí)慣改變等因素逐漸增加。第三磨牙阻生及其病變是危害成人口腔健康的重要因素[1-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，阻生第三磨牙的治療方法一直存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了2 749顆阻生第三磨牙病變特征及治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2015年12月本院口腔門診有完整病歷資料的阻生第三磨牙患者1 846例，年齡18～89歲，平均(35.18±12.13)歲。1 846例患者共有2 704顆阻生第三磨牙，其中1 107顆來自806例男性患者，1 597顆來自1 040例女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床檢查結(jié)合根尖片或口腔全景片檢查，個(gè)別患者選擇性給予錐形束CT(CBCT)檢查，患者符合《張志愿口腔頜面外科學(xué)(第7版)》冠周炎、頜骨囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，《周學(xué)東牙體牙髓病學(xué)(第5版)》齲齒、牙髓炎、根尖周炎、殘根、殘冠診斷標(biāo)準(zhǔn)，《孟煥新牙周病學(xué)(第3版)》牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)局部包塊及囊腫行活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷；(3)阻生類型為垂直阻生、近中阻生、水平阻生、頰向阻生、遠(yuǎn)中阻生、舌向阻生。

1.2方法 收集患者性別、年齡及阻生第三磨牙牙位、阻生類型、病變情況及治療情況等資料進(jìn)行分析。阻生第三磨牙治療方法如下:根據(jù)影像檢查結(jié)果，結(jié)合患者臨床實(shí)際，在符合患者利益最大化原則基礎(chǔ)上，采取優(yōu)化治療措施，包括拔除、充填、干髓治療、牙移植等，個(gè)別患者門診隨訪，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行5年門診隨訪，觀察保存率及第三磨牙拔除后對(duì)鄰牙牙周健康的影響。

2 結(jié) 果

2.1阻生第三磨牙病變年齡分布情況 阻生第三磨牙冠周炎在18～40歲年齡段的發(fā)生率最高，40歲后逐漸減少；齲齒、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎在40歲后的發(fā)生率明顯增加。見表1。

表1 阻生第三磨牙病變年齡分布情況[n(%)，n=2 704]

2.2阻生第三磨牙病變?cè)谛詣e、牙位方面的分布情況 在性別方面，女性阻生第三磨牙病變發(fā)生率高于男性。在牙位方面，冠周炎、殘根殘冠以下頜為主。見表2。

表2 阻生第三磨牙病變?cè)谛詣e、牙位方面的分布情況(n)

2.3第三磨牙阻生類型分布及并發(fā)癥發(fā)生情況 2 704顆阻生第三磨牙中，垂直阻生969顆(35.25%)、近中阻生1 107顆(40.28%)、水平阻生392顆(15.61%)、完全埋伏阻生37顆(1.30%)、其他阻生244顆(8.86%)。其中，上頜近中阻生發(fā)生率為6.03%(162/2 704)。1 846例患者中，第三磨牙阻生引起頜骨囊腫8例，顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征23例，牙列擁擠138例，鄰牙齲齒275例。

2.4阻生第三磨牙病變影響因素分析 >40歲、下頜位置是阻生第三磨牙冠周炎影響因素(P<0.001)?！?5歲、下頜位置是阻生第三磨牙齲齒影響因素(P<0.001)。>40歲、男性、下頜位置是阻生第三磨牙牙髓炎影響因素(P<0.001)。>40歲、下頜位置是阻生第三磨牙牙周炎影響因素(P<0.001)。見表3。

表3 阻生第三磨牙病變影響因素分析

2.5阻生第三磨牙治療及隨訪情況 2 749顆阻生第三磨牙因病變拔除2 321顆，其中，1 896顆為30歲以下患者，235顆為30～40歲患者，190顆為40歲以上患者。經(jīng)半年至1年隨訪，30歲以下患者第二磨牙遠(yuǎn)中牙齦高度接近釉牙骨質(zhì)交界，牙周支持骨高度接近正常，第二磨牙功能恢復(fù)良好；30～40歲患者第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨深度和高度接近術(shù)前水平，第二磨牙無松動(dòng)，牙周組織恢復(fù)較好；40歲以上患者第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨高度僅達(dá)到近中牙槽骨高度的50%，伴1°松動(dòng)，牙周組織恢復(fù)較差。經(jīng)1～5年隨訪，基牙修復(fù)、牙移植等治療效果均較好。阻生第三磨牙治療情況見表4。

表4 阻生第三磨牙治療情況(n)

3 討 論

冠周炎是成年患者發(fā)病率較高的一種口腔疾病。本研究結(jié)果顯示，25～40歲是第三磨牙冠周炎的高峰期，尤以下頜位置為主，與其他臨床研究一致[2-3]。40歲以后第三磨牙冠周炎發(fā)生率明顯減少，可能與第三磨牙進(jìn)一步萌出及局部微環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因需要進(jìn)一步探討。齲齒是一種慢性感染性疾病。本研究結(jié)果顯示，男性患者齲齒發(fā)生率與女性患者無差異，阻生第三磨牙齲齒在40歲后的發(fā)生率增高，為3.90%。本研究中，阻生第三磨牙齲齒數(shù)量較少，不能反映真實(shí)發(fā)生率。

阻生第三磨牙位于特殊的解剖部位。頜骨的退化與第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)，因此下頜第三磨牙阻生較為明顯。本研究結(jié)果顯示，垂直阻生、近中阻生、水平阻生的比率分別為35.25%、40.28%、15.61%，與文獻(xiàn)[4]以垂直阻生為主略有不同。第三磨牙萌出方向異常易致冠周炎及鄰牙齲齒、牙槽骨吸收[5-9]。阻生第三磨牙冠周炎反復(fù)發(fā)作，前傾阻生及齲壞或鄰牙齲齒，壓迫第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨質(zhì)吸收，因此應(yīng)及時(shí)拔除阻生第三磨牙。對(duì)于第三磨牙阻生引起的顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征或因第三磨牙完全埋伏阻生引起的某些原因不明的神經(jīng)痛，拔除阻生第三磨牙已成臨床共識(shí)。有研究認(rèn)為，第三磨牙埋伏阻生及異位有囊性病變及腫瘤改變的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議早期預(yù)防性拔除[10-13]。本研究中，10例阻生第三磨牙埋伏位置深、異位明顯且無癥狀患者，門診隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)明顯伴發(fā)病變。

有研究表明，30歲前拔除前傾阻生及水平阻生第三磨牙，能顯著改善第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的高度和牙周健康[14-16]。本研究中，2 749顆阻生第三磨牙因病變拔除2 321顆，且隨訪結(jié)果顯示，30～40歲患者第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨深度和高度接近術(shù)前水平，第二磨牙無松動(dòng)，牙周組織恢復(fù)較好。這可能與30～40歲骨量達(dá)到最高峰、人體修復(fù)功能最強(qiáng)有關(guān)[17]。有學(xué)者建議，阻生第三磨牙應(yīng)早期采取拔除治療，消除對(duì)鄰牙齲壞及牙周的影響[18]。本研究中，因第一磨牙齲損嚴(yán)重拔除同期行垂直阻生第三磨牙移植8例，在降低咬合的同時(shí)正畸托槽片段弓固位，3個(gè)月后根管治療。經(jīng)1～5年隨訪，X線片顯示牙根無異常透射影，移植牙穩(wěn)定，能較好地行使功能。臨床實(shí)際中，30歲以上患者因?yàn)楹笱绤^(qū)疼痛就診發(fā)現(xiàn)第二磨牙齲壞已嚴(yán)重，對(duì)第二磨牙做完善根管治療或拔除后可利用阻生第三磨牙做基牙修復(fù)。保留阻生第三磨牙應(yīng)掌握嚴(yán)格適應(yīng)證，對(duì)阻生第三磨牙近中無牙槽骨吸收、傾斜度在30°以下患者可做基牙修復(fù)。

綜上所述，阻生第三磨牙以冠周炎等為常見病變，且中老年患者下頜阻生第三磨牙病變發(fā)生率增長(zhǎng)較明顯。30歲前建議拔除近中及水平阻生第三磨牙；對(duì)于30歲以上患者，應(yīng)結(jié)合鄰牙狀況及咬合功能，對(duì)垂直阻生及近中阻生采取針對(duì)性治療；對(duì)個(gè)別完全埋伏阻生第三磨牙患者應(yīng)定期門診隨防。建議成年患者早期行口腔全景片檢查，評(píng)估阻生第三磨牙利弊，可最大限度減少對(duì)口頜系統(tǒng)的影響。