易光兆，袁雪莉，袁 喆，朱衛(wèi)民，陳 力

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.預(yù)防保健科；2.信息中心；3.醫(yī)院感染管理科；4.醫(yī)務(wù)處，重慶 400016)

2019年12月，新冠肺炎疫情在武漢被發(fā)現(xiàn)報(bào)告，而后在全國蔓延[1]。我國迅速反應(yīng)，全國上下眾志成城全力抗疫[2-3]，取得了令世人矚目的成績。目前雖然我國疫情已基本控制，但是全球疫情形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，特別是英國、印度等國出現(xiàn)了傳染性更強(qiáng)的變異毒株[4-5]，我國內(nèi)地不時(shí)有零星暴發(fā)疫情出現(xiàn)，外防輸入內(nèi)防擴(kuò)散的壓力巨大，疫情防控常態(tài)化將持續(xù)。發(fā)熱門診作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例的重要關(guān)口，在疫情防控常態(tài)化工作中起著非常關(guān)鍵的作用，接診量在較疫情出現(xiàn)之前大大增加[6]，因此其信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)臨床一線工作有序、高效、規(guī)范開展的基礎(chǔ)[6-7]。由于發(fā)熱門診收治的患者部分為留觀病例，目前很多醫(yī)院缺乏獨(dú)立的留觀系統(tǒng)[8]，手工記錄耗時(shí)耗力、效率低下，且不利于質(zhì)量控制、醫(yī)院感染防控和行政管理等諸多問題，而新建一個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為重慶市地方性最大規(guī)模的三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，迅速組織響應(yīng)，全面落實(shí)門急診患者的預(yù)檢分診和可疑患者的隔離診治工作。在突發(fā)疫情的緊急情況下，我們?cè)陂T診系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行了功能改造，建立了發(fā)熱門診臨時(shí)留觀子系統(tǒng)，減輕了臨床一線工作壓力，提高了工作效率，在新冠疫情常態(tài)化防控時(shí)期供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考和借鑒。

1 患者收治流程

1.1發(fā)熱門診分診流程 (1)醫(yī)院在門診廣場(chǎng)設(shè)置預(yù)檢分診處，將發(fā)熱和有呼吸道癥狀的可疑患者分診至發(fā)熱門診[9]。(2)發(fā)熱門診護(hù)士進(jìn)行二次分診，將可疑的患者分診至特殊發(fā)熱診室，其他患者分至普通發(fā)熱診室。

1.2隔離病房收治、轉(zhuǎn)診流程 (1)發(fā)熱門診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)一步診治，根據(jù)患者病情將可疑患者收治到專門設(shè)置的隔離病房的不同樓層進(jìn)行留觀治療。(2)隔離病房根據(jù)患者病情進(jìn)行下一步診治。(3)如患者確診為新冠肺炎，則按規(guī)范流程轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中收治單位隔離治療。

2 建立臨時(shí)留觀系統(tǒng)

2.1系統(tǒng)功能因素 留觀病區(qū)是一個(gè)較為特殊的醫(yī)療單元，其診療流程管理介于門診和住院病區(qū)之間，涉及患者分診、病歷書寫、醫(yī)囑開具、護(hù)理治療、費(fèi)用結(jié)算等[5-6]。新冠肺炎疫情防控期間，為及時(shí)收集和上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)的功能因素。因此建立獨(dú)立于門診和住院系統(tǒng)的獨(dú)立系統(tǒng)理論上是最優(yōu)的方案。由于新建系統(tǒng)耗時(shí)耗力，短期內(nèi)無法完成，而臨床的需求又非常急迫，因此在現(xiàn)有系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立臨時(shí)留觀系統(tǒng)是當(dāng)前唯一選擇[4]。

2.2系統(tǒng)選擇 住院系統(tǒng)在開具醫(yī)囑、查詢檢驗(yàn)檢查結(jié)果等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且可關(guān)聯(lián)護(hù)理系統(tǒng)，連續(xù)記錄患者生命體征，但留觀病歷應(yīng)按門診病歷規(guī)范書寫，且其診療費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保報(bào)銷政策也應(yīng)按門診患者執(zhí)行。比較現(xiàn)有系統(tǒng)和留觀病例診療流程特點(diǎn)，我們認(rèn)為在門診系統(tǒng)基礎(chǔ)之上加以改造是較為合適的解決方案。

2.3門診系統(tǒng)功能改造

2.3.1增加患者信息補(bǔ)錄功能 在門診分診系統(tǒng)增加患者信息補(bǔ)錄功能，發(fā)熱門診分診護(hù)士可通過卡號(hào)或在分診系統(tǒng)的患者列表中查找到患者，對(duì)患者基本信息進(jìn)行補(bǔ)錄或修改，項(xiàng)目包括身份證號(hào)、聯(lián)系電話、職業(yè)、現(xiàn)在居住地詳細(xì)地址、體溫。系統(tǒng)強(qiáng)制以上項(xiàng)目在發(fā)熱門診科室為必填項(xiàng)。系統(tǒng)添加發(fā)熱門診診室，分為特殊發(fā)熱門診和普通發(fā)熱門診診室，分診護(hù)士在分診系統(tǒng)分診，后臺(tái)記錄。分診系統(tǒng)中的體溫信息，系統(tǒng)可自動(dòng)加載到門診病歷的體格檢查中。

2.3.2添加門診病歷模板 在門診醫(yī)生工作站添加新冠肺炎門診和留觀病歷模板，發(fā)熱門診和隔離病房醫(yī)生可調(diào)取使用，方便規(guī)范病歷書寫。

2.3.3添加隔離病房醫(yī)生使用發(fā)熱門診醫(yī)生工作站權(quán)限 調(diào)整門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)程序，使隔離病房醫(yī)生無須查看患者紙質(zhì)病歷記錄，而通過門診醫(yī)生工作站在患者掛號(hào)后3 d內(nèi)查詢到患者信息，提高了效率且避免了病歷本在發(fā)熱門診被污染而引起交叉感染的可能。同時(shí)醫(yī)生可在發(fā)熱門診病歷基礎(chǔ)上續(xù)寫留觀病歷、開具醫(yī)囑、查看患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。系統(tǒng)后臺(tái)可顯示登錄系統(tǒng)醫(yī)生的每條病歷記錄和醫(yī)囑記錄，即系統(tǒng)可清楚記錄不同醫(yī)生對(duì)同一個(gè)患者的診療軌跡；前臺(tái)可顯示當(dāng)時(shí)的全部病歷記錄并可打印，方便醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)出時(shí)在清潔區(qū)打印相關(guān)資料交給患者或家屬，再次避免病歷資料等污染導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。如患者留觀超過3 d則需通過簡易程序免費(fèi)再次掛號(hào)，再行病歷書寫和開具醫(yī)囑等操作。

2.3.4留觀病例轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄 在門診醫(yī)生工作站主界面添加患者去向內(nèi)容模塊，隔離病房醫(yī)生可在系統(tǒng)中記錄患者在隔離病房開始和結(jié)束留觀的時(shí)間。記錄轉(zhuǎn)出時(shí)，可選擇不同轉(zhuǎn)出方式，如“離院”“轉(zhuǎn)入住院”“轉(zhuǎn)入他科”“轉(zhuǎn)院”等。醫(yī)生點(diǎn)擊保存后系統(tǒng)后臺(tái)記錄患者去向內(nèi)容、時(shí)間、操作醫(yī)生和操作時(shí)間，前臺(tái)顯示最后一次的錄入內(nèi)容。如此隔離病房醫(yī)護(hù)人員無須建立手工臺(tái)賬登記相關(guān)信息，且數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)更準(zhǔn)確。

2.3.5統(tǒng)計(jì)報(bào)表生成 系統(tǒng)可獲取患者基本信息、分診信息、隔離病房留觀出入信息，以及醫(yī)生診療信息等。臨床科室和行政管理部門根據(jù)各自需求制定統(tǒng)計(jì)報(bào)表的內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)報(bào)表以Excel的形式導(dǎo)出和保存，醫(yī)務(wù)處和信息中心設(shè)置統(tǒng)計(jì)報(bào)表的導(dǎo)出權(quán)限。

3 系統(tǒng)操作培訓(xùn)

為避免交叉感染、提高工作效率，我們制作了培訓(xùn)手冊(cè)，下發(fā)給相關(guān)科室和部門，可持續(xù)、重復(fù)地進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)系統(tǒng)工程師提供遠(yuǎn)程操作指導(dǎo)和電話咨詢，使發(fā)熱門診和隔離病房的醫(yī)護(hù)人員在最短時(shí)間內(nèi)熟練掌握系統(tǒng)操作方法。

4 系統(tǒng)使用

我們?cè)谙到y(tǒng)改造完成試運(yùn)行后投入正式使用。截至2021年6月，發(fā)熱門診接診超萬人次，留觀系統(tǒng)信息登記率達(dá)到100%，患者的人口學(xué)信息、體溫信息、流行病學(xué)信息和留觀信息登記完整率達(dá)到100%，同手工登記相比準(zhǔn)確性也顯著提高。管理部門和臨床科室可根據(jù)需要實(shí)時(shí)進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)報(bào)送。留觀系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)，發(fā)熱門診逐漸淘汰了手工登記。

5 討 論

留觀系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作中多服務(wù)于急診的診療工作，由于留觀病例診療流程的特殊性和系統(tǒng)開發(fā)成本效益等問題，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立信息化的留觀系統(tǒng)[7，10]。為積極應(yīng)對(duì)此次新冠肺炎突發(fā)疫情，將臨床一線醫(yī)務(wù)人員從煩瑣的手工登記、病歷記錄及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作中解放出來，集中精力做好患者診療救治工作，提高工作效率和減少交叉感染的環(huán)節(jié)，在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診醫(yī)療工作的信息化非常必要和迫切。留觀系統(tǒng)的功能需求介于住院系統(tǒng)和門診系統(tǒng)之間，其醫(yī)療診療流程同住院系統(tǒng)相似，但費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷又同門診的流程。

一些研究在醫(yī)院HIS外部構(gòu)建獨(dú)立的數(shù)據(jù)表來建立急診的留觀系統(tǒng)，需要另行重復(fù)輸入患者基本信息，或者從HIS系統(tǒng)中二次獲取數(shù)據(jù)，增加數(shù)據(jù)失真的風(fēng)險(xiǎn)[8，10-11]。我們的方案創(chuàng)新之處在于：(1)在現(xiàn)有門診系統(tǒng)基礎(chǔ)上加以改造，添加必要的功能因素，在較短時(shí)間內(nèi)建立了臨時(shí)的留觀系統(tǒng)，其突出優(yōu)點(diǎn)在于本系統(tǒng)是在現(xiàn)有系統(tǒng)上進(jìn)行功能改造，開發(fā)時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本低；(2)通過在線培訓(xùn)，臨床一線工作人員能很快熟練實(shí)操，便于推廣落實(shí)；(3)無須重復(fù)輸入患者信息，減少臨床一線工作量，無須做數(shù)據(jù)接口，減少數(shù)據(jù)交換差錯(cuò)；(4)數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，方便快捷。但稍有一些不足：(1)留觀的一些特殊費(fèi)用不便收取，新冠肺炎疑似和確診患者的費(fèi)用需在轉(zhuǎn)出后按照國家相應(yīng)政策退費(fèi)；(2)留觀病例在首次掛號(hào)超過3 d后需再次掛號(hào)才能進(jìn)行后續(xù)操作，有待進(jìn)一步優(yōu)化流程。

我們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了發(fā)熱門診留觀病房的信息化，極大方便了臨床工作，并提高了信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，減少了交叉感染的環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的創(chuàng)新性和良好的實(shí)用性，可供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診借鑒，同時(shí)對(duì)急診的留觀系統(tǒng)建設(shè)也具有參考價(jià)值。