鐘倩 周國興 光寒冰等

[摘要] 目的 評價個性化鑄瓷復(fù)合基臺在前牙區(qū)軟硬組織缺損病例中種植修復(fù)的美學(xué)效果。方法 選擇因種植區(qū)軟硬組織不足而存在基臺金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過長和齦乳頭缺失等問題，成品基臺修復(fù)無法達(dá)到完善美學(xué)效果的上頜前牙區(qū)種植義齒修復(fù)患者52例，在常規(guī)可鑄金屬基臺表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個性化基臺并完成鑄造全瓷外冠，改善牙頸部透黑現(xiàn)象。種植義齒修復(fù)后3、6個月復(fù)診，對美學(xué)效果進(jìn)行評價。結(jié)果 52例患者共制作了63件修復(fù)體，均改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，收到了較理想的美學(xué)效果。觀察期內(nèi)牙齦健康，未見牙齦繼續(xù)退縮與種植體周圍炎發(fā)生。結(jié)論 個性化鑄瓷復(fù)合基臺可有效地改善軟硬組織不足患者上頜前牙區(qū)種植義齒的美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 種植義齒； 個性化基臺； 全瓷冠； 美學(xué)

[中圖分類號] R 783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.024

隨著生活要求和審美水平的不斷提高，人們對于前牙美觀區(qū)域的義齒修復(fù)，不僅要求功能良好，而且強(qiáng)調(diào)色澤外觀方面的仿真性。上前牙區(qū)種植義齒美學(xué)修復(fù)的獲得依賴于被正常軟組織包裹的天然的牙齒外形，影響因素包括剩余牙槽骨量、軟組織類型、種植體植入的三維位置、基臺的設(shè)計與材料的選擇以及最終的修復(fù)體[1]。如軟組織不能得到牙槽骨、修復(fù)體的正確支撐，則會發(fā)生退縮，不能獲得令人滿意的美學(xué)效果[2]。上前牙缺失會造成不同程度的軟、硬組織喪失，加上唇側(cè)骨性倒凹的限制，不能獲得理想的種植體植入位置及正常的軟組織形態(tài)，傳統(tǒng)種植義齒修復(fù)時會產(chǎn)生諸如牙間乳頭低平、“黑三角”形成或齦緣退縮及基樁金屬色暴露等美學(xué)問題，影響最終修復(fù)效果。目前已有多種修復(fù)技術(shù)用以改善前牙區(qū)軟硬組織不足的缺陷，如使用牙齦顏色的丙烯酸樹脂、在修復(fù)體頸部加齦瓷或采用An-drews橋系統(tǒng)進(jìn)行可摘修復(fù)等[3]，但這些方法都存在

一定的問題。本研究在常規(guī)可鑄金屬基臺表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個性化基臺并完成鑄造全瓷外冠，取得了一定的美學(xué)效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月—2012年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植修復(fù)科因上頜前牙缺失行種植義齒修復(fù)的52例患者為研究對象，其中男性21例，女性31例，年齡19～58歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）因種植區(qū)軟硬組織不足，存在基臺金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過長和齦乳頭缺失等問題，成品基臺修復(fù)無法收到完善的美學(xué)效果者；2）愿意且經(jīng)濟(jì)條件允許接受全瓷冠修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有全身系統(tǒng)性疾??；2）非全瓷冠適應(yīng)證者。

采用的種植體系統(tǒng)有Replce系統(tǒng)（Nobel Biocare公司，瑞典）、Tissue level系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士）、Xive系統(tǒng)（Friadent公司，德國）、Semados系統(tǒng)（Bego公司，德國）、Encode Restorative系統(tǒng)（3i公司，美國）。

1.2 方法

臨床常規(guī)操作步驟如下：1）按延遲種植或即刻種植方法植入種植體，視臨床條件按需要植入自體骨或人工骨，完成種植期（埋植型）手術(shù)，按需戴入過渡活動義齒。3～4個月后，行種植二期手術(shù)，接入愈合基臺。其后制作暫時冠誘導(dǎo)牙齦成形以收到要修復(fù)的美學(xué)效果，并減少鄰牙位移。2～4周后牙齦情況穩(wěn)定，取下暫時冠，根據(jù)塑形后穿齦處的形態(tài)在臨床制作個性化的轉(zhuǎn)移體制取印模。注入人工牙齦，灌制石膏模型。臨床檢驗?zāi)Ｐ停瓿杀壬?）金屬基底及熱壓瓷部分制作。首先在缺失牙的模型上雕刻出牙冠蠟型，用硅橡膠復(fù)制留下記錄以便比對基臺的形態(tài)、厚度和邊緣（圖1A）。然后選擇金屬可鑄基臺，根據(jù)種植體和上部修復(fù)體的方向和角度在可鑄金屬基臺上制作蠟?zāi)?，預(yù)留出鑄瓷部分和上部修復(fù)體的空間（圖1B）。鑄造金屬根據(jù)可鑄基臺種類來選擇，常規(guī)失蠟法包埋鑄造后打磨、調(diào)試、噴砂、預(yù)氧化處理金屬基底。經(jīng)蒸汽清洗后，涂布專用遮色劑，涂布2層，燒結(jié)完全遮蓋金屬顏色（圖1C）。再在金屬基底上制作瓷基臺蠟型（圖1D），蠟

型預(yù)留上部冠修復(fù)體空間，在齊牙齦處形成清晰的淺凹面臺階，如為全冠基臺一體設(shè)計則完全恢復(fù)牙齒外形。最后包埋鑄造，按廠家建議程序進(jìn)行鑄瓷塊加工，鑄圈完全冷卻后去除包埋料（圖1E）。瓷基臺檢查試戴，調(diào)整合適后上釉染色，與上部修復(fù)體顏色一致，制作義齦時與牙齦顏色一致。上釉僅局限在基臺穿齦部分[4]。3）使用鑄壓全瓷常規(guī)制作上部冠橋修復(fù)體，注意冠橋修復(fù)體的外形和色調(diào)必須與基臺協(xié)調(diào)一致，以收到最佳的美學(xué)效果。4）臨床試戴?？趦?nèi)取下愈合基臺，將全瓷冠、瓷基臺消毒后，確定基臺方向，將瓷基臺、全瓷冠順序戴入，然后將全瓷冠用樹脂粘接劑粘接到瓷基臺上，粘接后適當(dāng)拋光，修復(fù)完成。如果是全冠基臺一體設(shè)計，則采用縱向螺絲固位，封閉螺絲孔。

1.3 術(shù)后隨訪與評估

種植義齒修復(fù)后3、6個月復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)攝片、種植體周探針、松動度等檢查。

參考Meijer等[5]的評估方法對種植單冠及種植體周軟組織美學(xué)效果進(jìn)行評價，評價指標(biāo)包括：冠的外形尺寸、切緣位置、唇側(cè)凸度、顏色和透明度；唇側(cè)齦緣位置、齦乳頭位置、牙齦唇側(cè)凸度、外形和色澤。參考標(biāo)準(zhǔn)為健康的鄰牙和對側(cè)同名牙，每項指標(biāo)通過與標(biāo)準(zhǔn)牙的偏差程度給予0～3分評價，最后計入總分，總分0分為美學(xué)效果非常理想，1～2分為美學(xué)效果令人滿意，3～4分為美學(xué)效果一般，5分以上為美學(xué)效果差。

2 結(jié)果

52例患者共制作了63件修復(fù)體，其中41例（41件）為單冠，12例（22件）為聯(lián)冠和固定橋。38件采用粘接固定，25件采用螺絲固定。52例患者經(jīng)個性化鑄瓷復(fù)合基臺修復(fù)后均解決了金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過長或齦乳頭缺失等問題，改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，收到了較理想的美學(xué)效果，使牙冠和牙周組織的解剖學(xué)形態(tài)得以重現(xiàn)。

所有修復(fù)體均觀察3個月以上，最長達(dá)2年。觀察期內(nèi)牙齦健康，未見牙齦繼續(xù)退縮與種植體周圍炎發(fā)生。2例因外力發(fā)生崩瓷，拆卸后重新制作。3例螺絲松動，去除封補(bǔ)后扭力扳手加力緊固。

根據(jù)美學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，63件修復(fù)體在3個月后復(fù)查，0分58例（92.1%），1～2分3例（4.8%），3～4分1例（1.6%），5分及以上1例（1.6%）。

典型病例 患者男，左上側(cè)切牙根尖反復(fù)炎癥拔除后種植，因反復(fù)炎癥唇側(cè)骨吸收，牙齦較薄。經(jīng)個性化鑄瓷復(fù)合基臺及鑄瓷冠修復(fù)后，改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥（圖2）。

3 討論

目前，臨床上大部分種植病例都能應(yīng)用系統(tǒng)配套的成品基臺來提供上部修復(fù)方案，但是，也有相當(dāng)一部分因為局部條件的限制，無法應(yīng)用成品基臺來獲得滿意的修復(fù)效果。為了解決這一問題，個性化基臺應(yīng)運(yùn)而生。個性化設(shè)計配合應(yīng)用全瓷基臺進(jìn)行種植體的全瓷修復(fù)有助于收到理想的美學(xué)效果。

Ekfeldt等[6]對使用個性化氧化鋯基臺行單顆牙

種植修復(fù)的130例患者的185顆牙進(jìn)行5年回顧性臨床隨訪研究，發(fā)現(xiàn)個性化氧化鋯基臺在植入后短期內(nèi)具有良好的性能，在觀察期內(nèi)，操作帶來的并發(fā)癥和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率都很低，而患者普遍對修復(fù)體的滿意度很高。在臨床工作中，筆者體會到個性化瓷基臺具有以下幾方面的優(yōu)勢。1）可以解決種植體角度和方向問題，改善軟硬組織缺損。臨床上經(jīng)常會碰到唇頰側(cè)骨缺損或凹陷的病例，缺損凹陷程度嚴(yán)重者常常需要骨增量技術(shù)[7]，而輕度骨質(zhì)缺

損病例，在允許的范圍內(nèi)改變一下角度，就能避免使用骨增量技術(shù)同時不影響臨床效果和植體遠(yuǎn)期效果。由于成品角度基臺的可調(diào)整角度范圍有限，穿齦形態(tài)單一，此時可以使用個性化瓷基臺來進(jìn)行上部修復(fù)，恢復(fù)理想的組織形態(tài)，同時在多牙修復(fù)時可以形成共同就位道順利就位。2）可以提供合適的穿齦高度，改善牙頸部“透黑”現(xiàn)象。臨床上患者牙齦厚度不同，而成品基臺能夠提供的穿齦高度是固定有限的，不能滿足眾多臨床需求。個性化基臺的穿齦高度可以根據(jù)具體需要進(jìn)行設(shè)計制作，這使得修復(fù)體邊緣更加有利于軟組織健康，從而減少骨結(jié)合破壞。金屬基臺在游離齦厚度較薄的情況下會出現(xiàn)透色，不能滿足美學(xué)要求高的患者需求。一期手術(shù)時種植體埋入牙槽骨深度不足也可導(dǎo)致金屬基臺頸緣外露，影響前牙修復(fù)的美學(xué)效果。個性化鑄瓷復(fù)合基臺的應(yīng)用則可解決上述問題，在牙齦退縮較多時還可以在基臺上用牙齦瓷做出義齦以收到逼真的臨床效果。3）可以制作個性化的基臺尺寸。成品基臺的種類和尺寸是固定的，而臨床上缺牙間隙的齦距、近遠(yuǎn)中以及頰舌寬度是變化不定的。角度偏差過大過小都可能影響固位力、冠厚度、修復(fù)體強(qiáng)度以及咬合等問題，所以個性化設(shè)計是非常有必要的。

上前牙區(qū)的美學(xué)修復(fù)一直是種植醫(yī)生所要面對的一項難題和挑戰(zhàn)，必須考慮的問題包括：拔牙創(chuàng)的愈合、治療設(shè)計、精確放置種植體、軟組織的控制、修復(fù)的設(shè)計等。依據(jù)美學(xué)修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，金屬基臺雖然從機(jī)械力學(xué)的角度看相當(dāng)穩(wěn)固，但使用后導(dǎo)致齦緣透黑的現(xiàn)象無法避免，因此不適合在前牙美學(xué)區(qū)域使用。全瓷修復(fù)有著無可比擬的優(yōu)越性，顏色接近天然牙，具有逼真的美學(xué)效果和更好的生物

相容性，對人體無毒、無刺激，而且沒有金屬邊緣的暴露，避免了金屬離子的溶解和釋放，不會引起牙齦的刺激、變態(tài)反應(yīng)和染色等問題，但成品瓷基臺適應(yīng)范圍較窄，價格高，后期加工困難。同時經(jīng)調(diào)磨后抗折強(qiáng)度有可能下降，在一定范圍內(nèi)限制了應(yīng)用。目前以計算機(jī)輔助設(shè)計/計算機(jī)輔助制造技術(shù)制造的個性化氧化鋯全瓷基臺在臨床上已有廣泛應(yīng)用，但亦有報道稱唾液和血液會降低氧化鋯基臺的粘接性能。筆者在常規(guī)可鑄金屬基臺表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個性化基臺并完成鑄造全瓷外冠，這一方法制作工藝簡單，減少了以往烤瓷堆砌回切的程序；外形控制更為精確，燒結(jié)后不易收縮；經(jīng)濟(jì)實用，方法可行，很好地結(jié)合了金屬的機(jī)械強(qiáng)度和瓷優(yōu)良的美學(xué)性能。這一方法為種植的美學(xué)修復(fù)提供了一種新的嘗試。

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（本文編輯 李彩）