尹惠春 尹義學 (隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，甘肅 隴南 746000)

腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的常用外科方法〔1〕，其常規(guī)術式為巴尼氏法，縫合張力大，術后傷口疼痛重，復發(fā)率高。近年來，腹直肌前鞘外側翻轉應用在腹股溝復發(fā)疝修補術中，因術后傷口疼痛輕，加強后壁牢靠，復發(fā)率低，有良好的治療作用而得廣泛的臨床應用〔2〕。本文擬評價腹直肌前鞘外側翻轉應用在腹股溝疝修補術中的療效及預防復發(fā)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月至2011年9月于我院行腹股溝疝修補術的156例患者作為觀察對象，均為單側Ⅱ～Ⅲ型腹股溝疝，其中男145例，女11例，年齡55～75〔平均(65.28±6.24)〕歲。按照患者是否同意使用腹直肌前鞘外側翻轉行腹股溝疝修補術，分為治療組和對照組。對照組74例，男67例，女7例，采用巴西尼法進行疝修補術治療;治療組82例，男76例，女6例，采用腹直肌前鞘外側翻轉，行腹股溝疝修補術治療。入選標準:(1)＞55歲;(2)有癥狀的腹股溝疝。排除標準:(1)嵌頓性疝;(2)患急性疾病、疝部位皮膚有病變;(3)有劇烈的咳嗽、尿潴留、腹水等使腹內(nèi)壓增高者;(4)預計生存期不長、又無嚴重癥狀的老年疝病人;(5)＜55歲、嬰幼兒。兩組病例在性別、年齡、疝分類、手術時間方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 用巴西尼法進行疝修補術，術后處理:①平臥，膝下墊枕，使患側髖關節(jié)屈曲、并抬高陰囊;②術后24 h切口部位砂袋加壓(約0.5 kg)，防止切口出血及陰囊血腫形成;③保持大便通暢，防止受涼及傷風感冒，咳嗽時囑病人用手壓傷口;④麻醉清醒后，給予半流質(zhì)飲食，2～3 d后改為普食;⑤未出現(xiàn)并發(fā)癥者，術后3～5 d后下床活動。

1.2.2 治療組 采用腹直肌前鞘外側翻轉法，疝囊高位結扎后，縫合切開的腹橫筋膜，視腹股溝管后壁缺損的大小設計并游離合適的患側腹直肌前鞘，并外側翻轉與髂恥束及陷窩韌帶、恥骨梳韌帶，用中號絲線間斷縫合，以加強腹股溝管的后壁，把精索或圓韌帶移位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間，再把腹外斜肌腱膜與翻轉后的腹直肌前鞘的內(nèi)側緣，即弓狀緣和聯(lián)合腱縫合，重建內(nèi)外環(huán)口各容納一指尖為度，然后按解剖層次關閉傷口，術后處理同常規(guī)治療，定期觀察術后的癥狀、體征、復發(fā)情況。

1.3 監(jiān)測指標 (1)術后傷口疼痛情況:根據(jù)患者的主訴，記錄患者術后傷口疼痛的評分，0分:無疼痛或者一過性疼痛;1分:偶發(fā)不適及疼痛，輕度影響日常生活;2分:長時間不適及疼痛，需要采取緩解措施，中度影響日常生活;3分:嚴重或極其疼痛，并且嚴重影響日常生活。(2)觀察自麻醉醒后返回病房時始，傷口疼痛評為降至2分以下的時間、傷口腫脹消退時間、患側陰囊出現(xiàn)腫脹的例數(shù)、隨訪6個月復發(fā)的例數(shù)。

1.4 療效判斷 ①術后傷口周圍疼痛緩解快;②傷口周圍腫脹減輕快;③患側陰囊腫脹輕及消退快;④傷口無感染;⑤術后隨訪6個月無復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)＜1時使用Fisher精確概率法;計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 傷口疼痛評分比較 治療組手術后傷口疼痛評分均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 不同時間兩組患者治療后傷口疼痛評分比較(±s)

表2 不同時間兩組患者治療后傷口疼痛評分比較(±s)

組別 n d0 d1 d2 d3治療組82 2.39±0.49 0.54±0.50 0.28±0.50 0.09±0.35對照組 74 2.44±0.49 1.73±0.50 0.83±0.89 0.22±0.57 t值 －0.636 －14.844 －4.690 －1.695 P值0.526 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組傷口疼痛緩解、傷口腫脹消退時間比較 治療組緩解時間(22.2±3.8)h，對照組為(78.6±14.4)h，差異顯著(t=－32.681，P＜0.01);治療組傷口腫脹消退時間(88.8±21.2)h，對照組(129.3±23.7)h，差異顯著(t= －11.266，P ＜0.01)。

2.3 兩組并發(fā)患側陰囊腫脹、術后復發(fā)例數(shù)比較 并發(fā)患側陰囊腫脹治療組5例，對照組35例，差異顯著(χ2=34.629，P＜0.01)。術后復發(fā)治療組0例，對照組5例，差異顯著(P=0.022)。

3 討論

老年腹股溝疝的發(fā)生均由于腹橫筋膜薄弱或缺損而引起。腹橫筋膜位于腹橫肌的深面，其下面外側1/2附著于腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成髂恥束，腹股溝韌帶內(nèi)側有一小部分纖維延續(xù)向后、向下、向外轉折形成陷窩韌帶，附著于恥骨梳上，其弧形的游離緣構成股環(huán)的內(nèi)界，此韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附著于恥骨梳狀線的筋膜上，形成恥骨梳韌帶，在疝修補術后預防復發(fā)非常重要〔3〕。疝修補術為普外科最基本的手術之一，亦是治療腹股溝疝的唯一措施，經(jīng)典的巴西尼法修補術是把弓狀緣及聯(lián)合腱在精索后側與腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶，用粗絲線間斷縫合，以加強后壁，術后張力大，傷口疼痛重，如遇到術后并發(fā)咳嗽，排尿困難及便秘等腹壓增加的疾病，術后極易復發(fā)而致修補手術失敗，有資料統(tǒng)計為2%〔4〕，為治療帶來一定的難度，亦為老年患者帶來一定的痛苦。自從無張力疝修補術應用以來，術后復發(fā)率降為1‰以下〔5〕，但由于疝補片價格昂貴，且對機體而言為異物，術后并發(fā)癥較多，如傷口疼痛時間長，傷口周圍硬節(jié)，腫痛不適，以及相應的排斥率，故給無張力疝修補術的普及及應用帶來一定的難度，不能更好地緩解看病難、看病貴的問題。如何在術中無張力的情況下，把腹壁缺損修補牢固、強韌、可靠，是治療和預防復發(fā)的關鍵。

腹直肌前鞘前層由腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜的前層愈合而成，后層由腹內(nèi)斜肌鍵膜的后層與腹橫肌腱膜愈合而成。在臍下4～5 cm處三塊扁肌的腱膜全部轉到腹直肌的前面，構成腹直肌鞘的前層〔6〕。故老年腹股溝疝修補術中，把該處的腹直肌前鞘行外側翻轉，因有強硬的腹直肌存在，而不形成該處的腹壁缺損而并發(fā)該處腹壁疝的發(fā)生。術中根據(jù)腹壁的缺損大小，游離患側的腹直肌前鞘，電刀徹底止血到需要的尺寸后向外側翻轉，盡量不能在有張力的情況下縫合，這為預防術后復發(fā)的關鍵步驟及要求，然后把該翻轉的腹直肌前鞘牢固地縫合于髂恥束、陷窩韌帶及恥骨梳韌帶上，用自體的腱膜組織加強腹股溝管的后壁，由于是外側翻轉，帶自身的血供，術后該腱膜組織很快與腹橫筋膜牢固地結合，加強后壁的作用牢固可靠，不存在壞死及排斥反應，且為無張力縫合，術后傷口疼痛及復發(fā)率極低，為老年患者解除了痛苦，亦為術后并發(fā)復發(fā)疝起到了良好的預防作用〔7〕。

本研究結果說明腹直肌前鞘外側翻轉修補老年腹股溝疝，加強腹股溝管后壁缺損的作用是肯定、堅固，牢靠的，不存在排斥反應，且為自體帶蒂的組織，成活率為100%。因為是無張力疝修補術，術后傷口疼痛極輕，并發(fā)癥極少，傷口腫脹輕，對老年腹股溝疝有良好的治療作用，由于其為自身組織，價廉物美，獲得極為方便，加強腹股溝管后壁的缺損作用又確切及牢靠，值得基層醫(yī)院對Ⅱ型以上老年腹股溝疝患者推廣使用。但由于本組病例較少，還需要大樣本量的研究來明確腹直肌前鞘外側翻轉在腹股溝疝修補術中的良好治療作用。

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:10，1271.

2 黎介壽，吳孟超，黃子強.普通外科手術學〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:8，126.

3 陳小平.外科學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:522-4.

4 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

5 姚 祥，郝 杰，陳 倩.無張力腹股溝疝修補術后疝復發(fā)的臨床分析〔J〕.中華普通外科雜志，2004;19(12):720-1.

6 柏樹令，應大君.系統(tǒng)解剖學〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:9，84-5.

7 Amid PK，Shulman AG，Lichtenstenil IL.Critical scrutiny of the open“tension-free”hernioplasty〔J〕.Am J Surg，1993;165(3):369-71.