孫立娟 溫建忠 尹洪君 李艷華 辛宇波 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 30033)

尿酸(UA)是機(jī)體核酸中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄。血UA升高主要分為UA產(chǎn)生過多和排泄減少兩類。血UA升高不僅僅能引起痛風(fēng)和腎結(jié)石，而且有可能成為多種疾病發(fā)病機(jī)制或發(fā)展過程當(dāng)中一個(gè)重要的影響因素，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、腎臟疾病等。本文旨在了解血UA與糖尿病腎病、血脂代謝以及胰島素抵抗(IR)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年3月至2011年10月診斷為2型糖尿病(T2DM)的患者95例作為病例組，男45例，女50例，年齡21～78〔平均(55.1±13.0)〕歲。根據(jù)24 h尿微量白蛋白排泄率(UAER)分為三組:正常尿蛋白組32例(＜30 mg/24 h)即對(duì)照組，微量白蛋白組45例(30～299 mg/24 h)，臨床白蛋白組18例(＞300 mg/24 h)，分別測(cè)定空腹血糖(FPG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，血UA，肌酐(Scr)，尿素氮(BUN)水平。均排除由心臟、肝臟及其他全身疾病引起的蛋白尿，有原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病和應(yīng)用影響腎功能藥物者。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均禁食12 h以上，于次日清晨抽取空腹靜脈血，檢測(cè) Scr、血 BUN、血 UA、血糖、血脂、HbA1c、血漿胰島素;收集早6點(diǎn)至次日6點(diǎn)24 h的尿液，記錄尿液量并留取樣品。血糖、肌酐、尿素測(cè)定采用電極法。尿微量白蛋白及HbA1c采用免疫比濁法。血UA、血脂采用終點(diǎn)比色法。血漿胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。按穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算IR指數(shù)(HMOA-IR)，HMOA-IR=FPG×空腹胰島素(FINS)/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，檢測(cè)結(jié)果均用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 比較血UA在糖尿病腎病發(fā)展中不同階段的變化水平微量白蛋白組、臨床白蛋白組中血UA水平均高于正常尿蛋白組(P＜0.05，P＜0.01)，臨床蛋白尿組與微量白蛋白組中血UA水平無明顯差異性(P＞0.05)。見表1。

2.2 UA正常組與UA升高組中血脂及體重指數(shù)(BMI)的比較 見表2。UA升高組中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及BMI明顯高于UA正常組(P＜0.05，P＜0.01)，而HDL明顯低于UA正常組(P＜0.01)。

表1 血尿酸在糖尿病腎病發(fā)展中不同階段的變化水平(s)

表1 血尿酸在糖尿病腎病發(fā)展中不同階段的變化水平(s)

與正常尿蛋白組比較:1)P ＜0.01，2)P ＜0.05，3)P ＜0.001

組別 n FPG(mmol/L)HbA1c(%)BUN(mmol/L)CREA(μmol/L)UA(μmol/L)正常尿蛋白組 32 7.30±1.30 7.20±1.17 5.18±1.28 65.74±17.33 259.90±56.6微量白蛋白組 45 9.54±2.331) 9.74±1.902) 5.32±2.04 78.29±42.87 334.1±70.112)臨床白蛋白組 18 11.57±3.951) 9.97±1.223) 7.49±3.681) 92.51±10.953) 407.87±39.433)

表2 UA正常組與UA升高組中血脂及BMI的比較(s)

表2 UA正常組與UA升高組中血脂及BMI的比較(s)

與UA正常組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

組別 n TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL-C(mmol/L)BMI(kg/m2)UA正常組 58 4.84±1.15 2.16±0.62 0.99±0.29 3.29±0.94 25.30±2.40 UA升高組 37 5.45±1.651) 3.06±1.832) 0.81±0.302) 3.76±1.321) 26.12±2.351)

2.3 兩組血漿胰島素水平及HMOA-IR比較 UA升高組明顯高于UA正常組(P＜0.05，P＜0.01)。見表3。

表3 UA正常組與UA升高組中血漿胰島素水平及HMOA-IR比較(s)

表3 UA正常組與UA升高組中血漿胰島素水平及HMOA-IR比較(s)

HMOA-IR UA正常組 58 13.04±6.03 44.70±22.73 8.90±3.28 4.79±3.組別 n F-ins(mU/L)P-ins(mU/L)FPG(mmol/L)03 UA升高組 37 20.71±7.281)58.48±22.302)9.56±2.10 8.18±3.811)

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國人群整體血UA水平升高，經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)〔1，2〕，血 UA 與血脂、血壓、血糖、尿微量白蛋白、IR等關(guān)系密切，并有可能成為心血管疾病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、代謝綜合征等疾病的影響因素。早在10年前Nieto等就對(duì)高尿酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系進(jìn)行了闡述，而血UA與糖尿病的關(guān)系日益引起當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，國內(nèi)資料顯示高UA血癥病人中2% ～50%患有糖尿病，而痛風(fēng)病人中糖耐量異常者占7% ～74%。有研究〔3〕論述高UA血癥與糖尿病及代謝綜合征有著密切的聯(lián)系，同時(shí)近期文獻(xiàn)也有相應(yīng)的報(bào)道〔4〕，提出血UA與糖尿病周圍神經(jīng)病變存在一定的相關(guān)性，并且血尿酸有可能成為糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素和預(yù)告因子。

本研究結(jié)果能與選取患者的例數(shù)和病史有關(guān)。結(jié)合以往的研究表明，血UA升高可作為糖尿病腎病發(fā)展過程當(dāng)中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是:隨著糖尿病病情的發(fā)展，蛋白質(zhì)，脂肪代謝紊亂，腎糖閾下降，當(dāng)發(fā)展為糖尿病腎病時(shí)，UA的清除率下降，血UA升高可形成結(jié)晶體，可刺激活化白細(xì)胞，后者釋放炎性細(xì)胞因子，引起炎癥，導(dǎo)致組織損傷。此外，血UA結(jié)晶后還可以蓄積于血管內(nèi)皮，誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，加重腎小管的損害和增生〔5～7〕。表明血UA升高與糖尿病腎病可互為因果，形成惡性循環(huán)。

血脂水平及BMI在血UA升高和血UA正常組中的比較，結(jié)果與文獻(xiàn)相符，提示血UA升高與血脂異常存在一定的聯(lián)系。其可能的機(jī)制是:(1)升高的血UA可促進(jìn)LDL-C的氧化和脂質(zhì)的過氧化，誘發(fā)或加重脂質(zhì)代謝紊亂。(2)大量血UA排泄受阻，結(jié)晶為UA鹽沉積于腎臟，使其內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致附著于內(nèi)皮細(xì)胞表面的LPL減少，使得TG分解為游離脂肪酸(FFA)的速度減慢，以致TG水平升高。(3)UA在腎臟大量沉積的同時(shí)引起腎功能減退，導(dǎo)致HDL大量釋放，載脂蛋白A(ApoA)降低，LDL大量堆積，使載脂蛋白B(ApoB)代謝受損，結(jié)果ApoA/ApoB比例下降。(4)肥胖患者，因其日常攝入能量增加，相應(yīng)的嘌呤合成增加，使UA生成增加，尤其是中心性肥胖的患者常存在一定的胰島素抵抗，導(dǎo)致高胰島素血癥，胰島素不僅加重血脂代謝紊亂，而且可促進(jìn)腎小管對(duì)UA的重吸收，間接使血UA升高。同時(shí)本研究也與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔8〕，認(rèn)為糖尿病合并高UA血癥者更具有高胰島素血癥和IR傾向〔9〕。其相關(guān)機(jī)制可能是:血UA升高可以降低內(nèi)皮一氧化氮(NO)的水平，而NO又是胰島素發(fā)生作用的關(guān)鍵介質(zhì)，內(nèi)皮NO的缺乏會(huì)導(dǎo)致IR及誘導(dǎo)代謝綜合征的出現(xiàn)。而在IR的狀態(tài)下，由于糖酵解中間產(chǎn)物向5-磷酸核酸及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，可促進(jìn)血UA生成。IR還可以增加肝臟脂肪的合成，致使嘌呤代謝紊亂，血UA水平升高;IR時(shí)氧化磷酸化受損使得腺苷生成增多，增多的腺苷有保鈉保水，增加UA重吸收的作用〔10〕。此外，前面已提及胰島素可促進(jìn)腎小管對(duì)UA的重吸收，使血UA升高。其相互作用形成惡性循環(huán)，從而加劇糖脂代謝的紊亂和血UA的進(jìn)一步升高。

綜上所述，血UA升高與糖尿病腎病，血脂的代謝異常以及IR之間相互作用，相互影響。糖尿病患者應(yīng)關(guān)注血UA的變化，對(duì)糖尿病腎病做到早期有效地防治及治療，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

1 張代民，許會(huì)彬，張 瑩.高血壓患者血尿酸水平變化與腎損害的關(guān)系〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005;22(9):782-3.

2 張小蘭，曹克光.尿酸與疾病〔J〕.臨床薈萃，2006;21(3):225-7.

3 朱 宇，紀(jì)立農(nóng).2型糖尿病患者中高尿酸血癥的研究〔J〕.臨床薈萃，2006;21(1):22-4.

4 于 翰，柳 潔.高尿酸血癥對(duì)2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的影響及其與胰島素抵抗的關(guān)系〔J〕.中華糖尿病雜志，2011;3(3):232-5.

5 雒 溶，樊繼援.血尿酸與2型糖尿病及并發(fā)冠心病的關(guān)系〔J〕.中國糖尿病雜志，2006;14(1):20-2.

6 Roncal CA，Mu W，Croker B，et al.Effect of elevated serum uric acid on cisplatin-induced acute renal failure〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol，2007;292(1):116-22.

7 周作榮，康 晉，錢 端.高尿酸血癥合并2型糖尿病患者胰島素抵抗及糖、血脂代謝特點(diǎn)分析關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49(47):73-4.

8 Giovannini I，Chiarla C，Giuliante F，et al.Serum uric acid，creatinine，and the assessment of antioxidant capacity in critical illness〔J〕.Crit Care，2006;10(5):421-3.

9 蔣 升，李素華.老年高尿酸血癥與糖尿病前期及胰島素抵抗的關(guān)系〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2009;12(1):20-1.

10 Bonora E，Capaldo B，Perin PC，et al.Hyperinsulinemia and insulin resistance are independently associated with plasma lipids，uric acid and blood pressure in non-diabetic subjects.The GISlR database〔J〕.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2008;18(9):624-31.