鄧景元 申曉東 王忠華 尚翠俠 崔紅纓 崔延超 何 渠 王茂德

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

腦彌漫性軸索損傷(DAI)是閉合性腦外傷的一種原發(fā)性腦損傷。Bennett等〔1〕報(bào)道其死亡率高達(dá)42% ～62%，國(guó)內(nèi)資料也顯示，DAI的死亡率高達(dá)60%以上〔2〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)特異性治療，仍以防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)性損害等藥物治療為主，病情恢復(fù)較慢。針灸治療顱腦損傷及其后遺癥均有良好療效，尤其在復(fù)蘇期及恢復(fù)期療效更為顯著。盡早運(yùn)用針灸干預(yù)，對(duì)腦損傷患者的促醒及預(yù)后均有重要意義。本文旨在了解針灸對(duì)DAI患者肢體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活能力恢復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月至2009年12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科住院DAI患者60例。根據(jù)治療方法不同分為針灸組和對(duì)照組，每組30例。針灸組男 22例，女 8例;年齡(41.35±18.43)歲，病程(22.67±7.22)個(gè)月。對(duì)照組男21例，女9例;年齡(43.56±16.17)歲，病程(23.65±6.17)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床和影像表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為〔3〕:①創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷＞6 h;②CT示組織撕裂出血或正常;③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差;④無(wú)顱腦明確結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài);⑤創(chuàng)傷后彌漫腦萎縮。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 已確診為DAI的存活者，年齡10～60歲，病情穩(wěn)定，不再發(fā)展，病程不超過(guò)30 d。入選患者均行CT、MRI及相關(guān)檢查，并自愿參加本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤;②嚴(yán)重的精神障礙;③體質(zhì)極度虛弱;④既往有癡呆及精神病史;⑤治療期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)接受治療。

1.5 治療方法 對(duì)照組以常規(guī)藥物治療，包括脫水、止血、抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促醒的藥物，高壓氧治療，呼吸和泌尿系統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和壓力性潰瘍及綜合康復(fù)治療〔4〕。針灸組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加針灸治療，采用補(bǔ)腎通陽(yáng)行氣針刺法〔5〕。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法(滿分100，其中上肢滿分66分，下肢34分)〔6〕，認(rèn)知能力評(píng)定采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)(LOTCA)評(píng)分〔7〕，日常生活活動(dòng)能力(ADL)的評(píng)定采用Barthel指數(shù)(滿分100分)〔6〕。采用單盲法操作，首次評(píng)定在入選治療前24 h進(jìn)行，末次于治療6個(gè)療程后進(jìn)行，兩組均由同一名康復(fù)醫(yī)師評(píng)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用s表示，使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分、LOTCA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較 兩組患者之間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。治療后對(duì)照組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、LOTCA評(píng)分和Barthel指數(shù)均有一定程度的改善(P＜0.01)，但與針灸組比較差異顯著，其改善程度小于針灸組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer、LOTCA、Barthel評(píng)分( s，n=30)

表1 兩組簡(jiǎn)化Fugl-Meyer、LOTCA、Barthel評(píng)分( s，n=30)

與同組治療前比較:1)P＜0.01;與治療后對(duì)照組比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

治療后針灸組 50.89±25.37 78.63±13.551)2) 26.51±8.24 66.86±17.161)3) 25.13±12.34 74.48±16.751)2)組別 Fugl-Meyer治療前 治療后LOTCA治療前 治療后Barthel治療前對(duì)照組 52.21±9.47 69.46±17.341)2) 28.27±6.56 46.18±19.381)3) 23.35±11.72 63.54±18.661)2)

3 討論

隨著對(duì)DAI病理生理及神經(jīng)系統(tǒng)可塑性研究的不斷深入，DAI患者的存活率越來(lái)越高，這使得對(duì)DAI患者后期的康復(fù)治療顯得尤為重要。功能重組理論認(rèn)為:系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以使遭到破壞腦功能區(qū)得到重組，使損傷神經(jīng)修復(fù)或者代償，從而使患者獲得最大限度的康復(fù)〔8〕。根據(jù)這些理論，本次研究本著多途徑、多角度的認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行的原則，促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能和生活能力的恢復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

針灸是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要治療手段之一。對(duì)腦損傷各期均有良好療效。尤以復(fù)蘇期及恢復(fù)期見(jiàn)效更快，盡早干預(yù)對(duì)腦損傷促醒及預(yù)后有重要意義。以往實(shí)驗(yàn)研究表明，針灸能提高紅細(xì)胞變形能力，增加腦血流量，改善血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)生化指標(biāo)，調(diào)控細(xì)胞凋亡，改善腦組織電生理活動(dòng)，改善大腦智能，提高大腦記憶力、學(xué)習(xí)能力、判斷力等綜合智力水平，對(duì)抗自由基損傷等。針灸可促進(jìn)行為及記憶能力的恢復(fù)，早期減少梗死體積，促進(jìn)病灶周圍腦水腫消退，改善梗死灶周邊的血運(yùn)，建立側(cè)支循環(huán)，增加腦血流量，改善腦缺血，引起大腦病灶周邊GAP-43、PCNA的表達(dá)，促進(jìn)大腦病灶周圍組織的代償、修復(fù)，促使軸突側(cè)支長(zhǎng)芽，從而促進(jìn)大腦的功能重組及正常腦組織機(jī)能代償?shù)淖饔谩?〕。本次研究中，以沖、任、督脈經(jīng)絡(luò)辨證為理論指導(dǎo)，結(jié)合患者的不同癥狀，在針灸方法上采用大療程、廣泛取穴、各個(gè)擊破的治療方法。對(duì)每個(gè)病人采用一個(gè)基本流程:催醒→治癱→緩解肌張力→治語(yǔ)言→治流涎→治二便失禁→促進(jìn)食→其他系列癥狀的處理，取得了良好的治療效果。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用補(bǔ)腎通陽(yáng)行氣針刺法配合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)，顯著改善了DAI患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知能力及其日常生活能力。與其他康復(fù)方法相比，本方案治療腦彌漫性軸索損傷患者效果顯著。早發(fā)現(xiàn)，綜合治療，及時(shí)防治其并發(fā)癥，才能提高患者的生活質(zhì)量。

1 Bennett MO，Brim DP，Phillips JP，et al.Clinicopathologic observations in 100 consecutive patients with fatal head iniury admitted to a neurosurgical unit〔J〕.Ir Med J，2004;88:60-2.

2 易聲禹，只達(dá)石.顱腦損傷診治〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:201-8.

3 王大革.腦彌漫性軸索損傷的診斷與治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2004;4(17):165-7.

4 郭 非，趙慶榮，張玉淼，等.腦彌漫性軸索損傷患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙的康復(fù)〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;21(7):605-7.

5 鄧景元.康復(fù)科手冊(cè)〔M〕.北京:科學(xué)出版社，2008:415.

6 于兌生.康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定手冊(cè)〔M〕.北京:華夏出版社，1993:45.

7 惲?xí)云?，郭華珍，陳 巍.洛文斯頓作業(yè)療法用于認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)的應(yīng)用研究〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，1999;5(3):110-3.

8 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐(下冊(cè))〔M〕.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:1237-77.

9 李漢光.針刺對(duì)腦出血損害的防治作用與機(jī)制的初探〔J〕.針刺研究，1994;19:26.