黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床研究

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

目的 探討一種新術(shù)式微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的可行性及臨床療效，并與傳統(tǒng)開放TLIF和PLIF進(jìn)行對(duì)比。方法 2008年7月～2012年7月，292例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者接受手術(shù)治療，其中93例行PLIF(A組)，102例行開放TLIF(B組)，97例行微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF(C組)，比較三種手術(shù)方式的臨床療效，記錄手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，記錄術(shù)中植入椎間融合器高度及椎間隙高度恢復(fù)情況，隨訪術(shù)后腰腿痛VAS、ODI評(píng)分的改善情況。結(jié)果 三組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、手術(shù)節(jié)段構(gòu)成、術(shù)前腰腿痛VAS和ODI評(píng)分及隨訪時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組術(shù)后末次隨訪ODI和腿痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)，C組植入椎間融合器高度明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥能達(dá)到有效的減壓效果，而且具有損傷小、出血量少、椎間隙高度恢復(fù)理想、術(shù)后腰痛殘留率低的優(yōu)勢(shì)。

腰椎管狹窄癥；經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；微創(chuàng)可擴(kuò)張通道

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指由任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征的統(tǒng)稱，是老年人常見骨科疾病，嚴(yán)重者常需手術(shù)治療[1]。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自1982年提出以來一直倍受脊柱外科醫(yī)師青睞，近年來隨著TLIF專用的輔助器械的出現(xiàn)，微創(chuàng)可擴(kuò)張通道輔助下的TLIF更具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2]。但傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式僅作單側(cè)松解，因?qū)?cè)結(jié)構(gòu)的牽拉限制，術(shù)中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復(fù)不足，植入融合器時(shí)兩側(cè)終板受力不平衡。作者從2008年7月～2012 年7月對(duì)292例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者分別采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF、開放TLIF和后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumber interbody fusion,PLIF)三種不同方式的手術(shù)治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行了對(duì)比觀察，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2012 年7月作者所在醫(yī)院共收治并獲得隨訪的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者292例。其中93例行PLIF(A組)，平均年齡(60.23±2.35)歲，男28例，女65例；102例行開放TLIF(B組)，平均年齡(59.41±1.77)歲，男32例，女70例；97例行微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF(C組)，平均年齡(61.02±2.11)歲，男30例，女67例。所有患者術(shù)前均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行的癥狀，經(jīng)4～6周規(guī)范保守治療無效，具有手術(shù)指征，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X片，腰椎CT和MRI檢查，癥狀、體征和影像學(xué)有不相符者需行X線脊髓造影和CTM檢查。為減少手術(shù)誤差，所有手術(shù)由同一批具有副高以上職稱醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 三組病例中，均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部墊空，C臂透視確定手術(shù)節(jié)段，以責(zé)任節(jié)段為中心取后正中切口。

PLIF(A組)：切開皮膚及腰背筋膜后，緊貼棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部，需融合椎體置入椎弓根釘，撐開椎間隙，切除責(zé)任節(jié)段棘突、中央椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，保留峽部完整，減壓側(cè)隱窩及椎管，松解神經(jīng)根，去除椎間盤和相鄰軟骨終板，備好椎間植骨床，植入自體骨，并由一側(cè)斜向椎體中央植入一枚椎間融合器，最后安裝好椎弓根釘棒系統(tǒng)。

開放TLIF(B組)：切開皮膚后，分別向兩側(cè)潛行分離皮下與腰背筋膜間隙，分別從兩側(cè)椎旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，用電刀剝離周圍肌肉，內(nèi)側(cè)到棘突根部，外側(cè)到橫突根部，兩側(cè)椎旁肌用S型拉鉤牽開，需融合椎體置入椎弓根釘，撐開椎間隙，切除責(zé)任節(jié)段需減壓側(cè)的下關(guān)節(jié)突和部分椎板，保留棘突和對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，減壓側(cè)隱窩及椎管，松解神經(jīng)根，去除椎間盤和相鄰軟骨終板，植入自體骨和椎間融合器，安裝好椎弓根釘棒系統(tǒng)。

微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF(C組)：切開皮膚后，分別向兩側(cè)潛行分離皮下與腰背筋膜間隙，分別從兩側(cè)椎旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，透視下用穿刺針定位椎弓根，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U(kuò)張通道系統(tǒng)，分別顯露手術(shù)節(jié)段兩側(cè)的人字嵴，用電刀灼燒上關(guān)節(jié)突外緣以破壞脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，以橫突根部上方以下3 mm為入釘點(diǎn)，置入椎弓根釘，先骨刀將對(duì)側(cè)椎弓峽部鑿斷，對(duì)側(cè)裝好連接棒，撐開椎間隙，減壓側(cè)切除下關(guān)節(jié)突和內(nèi)側(cè)部分椎板，減壓側(cè)隱窩和潛行減壓中央椎管，切除椎間盤，刮除軟骨終板，植入自體骨和椎間融合器，最后安裝好椎弓根釘棒系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理及資料采集 三組病例手術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染使用抗生素3 d，輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術(shù)后引流量<50 ml/24 h拔除傷口引流管，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍術(shù)后佩戴3個(gè)月。記錄切口長度，手術(shù)時(shí)間和出血量；記錄術(shù)中植入椎間融合器高度及椎間隙高度恢復(fù)情況，術(shù)后門診或電話隨訪記錄患者腰腿痛VAS和ODI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，并且方差齊性者，作方差分析，若方差分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再用LSD檢驗(yàn)行兩兩比較；若計(jì)量資料為偏態(tài)分布或方差不齊者，以及計(jì)數(shù)資料，作Kruskal Wallis的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，若結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組有3例患者出現(xiàn)傷口皮下脂肪液化，經(jīng)換藥后傷口延遲愈合，其余患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無椎間隙感染、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。A組發(fā)生硬脊膜撕裂腦脊液漏1例，神經(jīng)根一過性牽拉損傷2例，術(shù)后3個(gè)月自行恢復(fù)。三組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、手術(shù)節(jié)段構(gòu)成、術(shù)前腰腿痛VAS和ODI評(píng)分及隨訪時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組術(shù)后末次隨訪ODI和腿痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)，C組植入椎間融合器高度明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)。具體結(jié)果見表1、2。

表1 三組病例手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及植入不同高度椎間融合器數(shù)量的比較

注：a,C組和A、B組比較,P<0.05

表2 三組病例術(shù)前和末次隨訪腰腿痛VAS和ODI評(píng)分比較

注：a,C組和A、B組比較P<0.05；b、c，C組和A、B組比較P>0.05

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致中老年人腰腿疼痛的常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其腰椎的病理生理變化是由于椎間盤的退變突出，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、 黃韌帶肥厚，晚期可出現(xiàn)椎間隙高度的下降和椎體間失穩(wěn)滑脫，從而對(duì)神經(jīng)根造成牽拉和壓迫，而大部分患者中央骨性椎管往往并不狹窄。傳統(tǒng)的后路腰椎椎體間植骨融合(PLIF)千篇一律地把棘突、關(guān)節(jié)突、椎板均切除，并破壞了腰椎后方的韌帶復(fù)合體，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，硬膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)則只需對(duì)責(zé)任節(jié)段癥狀側(cè)進(jìn)行有效的減壓，在受壓處松解神經(jīng)根，保留腰椎后方的大部分骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的完整性[3,4]。近10年來，TLIF術(shù)式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)后路開放手術(shù)到可擴(kuò)張通道輔助下的微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)變。微創(chuàng)可擴(kuò)張通道的使用解決了TLIF手術(shù)的術(shù)野暴露問題，通道由橫向和縱向的牽開器組成，通過擋片將椎旁肌跟術(shù)野隔開，并可根據(jù)需要調(diào)節(jié)通道的大小，操作空間寬敞，無需內(nèi)窺鏡輔助，所有操作均可在直視下完成，通道配有冷光源，術(shù)野清晰度比開放手術(shù)好。通道是通過逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芙⒌?，術(shù)中不需要對(duì)通道以外的組織作潛行剝離，擋片對(duì)椎旁肌的作用力比較均勻，一旦建立理想通道后，術(shù)中不需反復(fù)調(diào)整[5,6]。

本研究采用微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF與傳統(tǒng)TLIF術(shù)式有所不同，傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式僅作單側(cè)松解，當(dāng)需作椎間隙撐開時(shí)，因?qū)?cè)增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的牽拉限制，術(shù)中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復(fù)不足，限制植入椎間融合器的高度，而且植入融合器時(shí)兩側(cè)終板受力不平衡，容易出現(xiàn)上下終板成角或終板骨折。有研究表明椎間隙的高度與慢性腰痛有明顯的相關(guān)性[7]，椎間隙高度的恢復(fù)依靠術(shù)中器械的撐開以及植入椎間融合器的維持。因此，作者創(chuàng)新地嘗試先行對(duì)側(cè)峽部截骨，去除了對(duì)側(cè)上下增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的限制，使后柱的骨性結(jié)構(gòu)得到松解，更容易撐開椎間隙植入12 mm或更高的椎間融合器，結(jié)果顯示C組植入椎間融合器高度明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)。第二，作者以橫突根部上方以下3 mm為入釘點(diǎn)置入椎弓根釘，不需破壞關(guān)節(jié)囊，特別是保留上一節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整性，對(duì)預(yù)防相鄰節(jié)段的退變有一定意義。第三，許多研究表明脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在關(guān)節(jié)突處受壓是引起腰痛的重要因素，有學(xué)者嘗試在內(nèi)窺鏡下切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療腰痛獲得良好效果[8]；因此作者嘗試用電刀灼燒上關(guān)節(jié)突外緣以達(dá)到切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的作用，本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF(C組)術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于PLIF組和開放TLIF組(A組和B組)(P<0.05)，術(shù)后遠(yuǎn)期腰痛的殘留率更低。

總之，微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下峽部截骨TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥臨床療效明確，具有創(chuàng)傷小、出血量少、椎間隙高度恢復(fù)理想、術(shù)后腰痛殘留率低的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪和更大樣本病例的研究。

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