丁荷蓓 (江蘇省海安縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 海安 226600)

嗎啡作為傳統(tǒng)的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其機理和效果也得到認同［1］。但很多麻醉醫(yī)生擔心其椎管內(nèi)應(yīng)用時潛在的呼吸抑制及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，一定程度縮小了嗎啡的使用范圍［2］。如何使鎮(zhèn)痛完善而不良反應(yīng)和并發(fā)癥最少是麻醉科關(guān)注的焦點。本文旨在探討劑量嗎啡復合羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果、安全性以及不良反應(yīng)，為臨床麻醉醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年3月～2011年12月在我院產(chǎn)科ASAⅠ～Ⅱ級擇期或急診剖宮產(chǎn)孕婦，行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦126例。隨機為兩組:羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組66例和羅哌卡因組60例。兩組的年齡和ASA級別可參見表1。

1.2 麻醉方法:兩組手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉藥物采用0.75%羅哌卡因。羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組術(shù)后給予羅哌卡因75 mg+嗎啡1.5 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，鎮(zhèn)痛泵注射速度:2 ml/h，持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。對照組采用單純羅哌卡因75 mg+0.9%NaCl注射液100 ml，鎮(zhèn)痛泵注射速度2 ml/h，持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀測指標:記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h收縮壓、心率、血氧飽和度(SpO2)等參數(shù)，同時用改良Bromage法［3］。檢測下肢運動神經(jīng)阻滯情況:1級完全阻滯:不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié);2級接近完全阻滯:僅能屈曲踝關(guān)節(jié);3級部分阻滯:僅能屈曲膝關(guān)節(jié);4級:可察覺髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱;5級:仰臥時髖關(guān)節(jié)可完全屈曲;6級:站立時膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［4］:0 級為無痛，1～2級偶有輕微疼痛，3～4級常有輕微疼痛，5～6級偶有明顯疼痛但能忍受，7～8級常有明顯痙痛尚可忍受，9～10級疼痛難以忍受。VAS＞5為鎮(zhèn)痛效果差。記錄患者有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，記錄肛門排氣時間。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計:所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，方差齊者采用t檢驗，方差不齊時采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況對比:羅哌卡因組和羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組的年齡、體重和ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況:在硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時，兩組收縮壓、心率、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，開啟后6 h除SpO2外，其余兩個指標組內(nèi)比較，均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組收縮壓、心率顯著降低，但兩組間SpO2的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況對比

表2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況(±s)

表2 兩組別術(shù)后收縮壓、心率、SpO2的變化情況(±s)

注:與開啟時比較:①P＜0.05;與羅哌卡因組比，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別36 h羅哌卡因組 收縮壓(mm Hg) 140±13 129±8① 118±5① 128±8① 132±4術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時 開啟后6 h 開啟后12 h 開啟后24 h 開啟后①心率(次/min) 90±6 83±4① 90±3 86±5① 87±9①SpO2(%) 96±1 96±1 96±2 96±3 96±3羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組 收縮壓(mm Hg) 143±12 116±5①② 106±7①② 110±9①② 115±8①②心率(次/min) 88±13 76±5①② 79±6①② 79±3①② 78±4①②SpO2(%)96±2 96±3 96±3 96±4 96±1

2.3 兩組別術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分和下肢肌力:兩組在硬膜外鎮(zhèn)痛開啟時，VAS和Bromage評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。開啟后兩個組別的VAS和Bromage評分有所升高，與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組6～36 h的VAS和Bromage評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組別術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分

2.4 產(chǎn)科情況:兩個組別病患術(shù)后宮縮子宮復歸、惡露量在正常范圍。與羅哌卡因組比，羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組肛門排氣時間，下床時間顯著縮短(P＜0.05)?？蓞⒁姳?。

表4 兩組別術(shù)后肛門排氣和下床時間比較(x ± s，h)

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥情況:羅哌卡因組皮膚瘙癢2例，表現(xiàn)為腹部皮膚局部潮紅，持續(xù)數(shù)小時后自行消退。羅哌卡因聯(lián)合嗎啡組無明顯的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮創(chuàng)傷及子宮生理性收縮可引起劇烈疼痛，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)，改善心肺功能，同時可使產(chǎn)婦不受傷疼痛的限制，及早下床活動，可使母嬰同室并與新生兒密切接觸，有利于早日康復，以減少血栓栓塞危險，所以理想的鎮(zhèn)痛藥或組合對于產(chǎn)婦的恢復具有顯著的臨床意義［5］。

嗎啡是臨床常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用較強，但嘔吐、惡心、尿潴留、皮膚搔癢等均為嗎啡應(yīng)用的常見并發(fā)癥［6］。經(jīng)硬膜外給藥，大部分嗎啡與脊髓內(nèi)分布的受體結(jié)合，少量會經(jīng)血管吸收進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與靜脈給藥比不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。另外不良反應(yīng)的發(fā)生于給藥劑量呈高度相關(guān)性，1.0～1.5 mg的嗎啡為最佳劑量，鎮(zhèn)痛效果好且并發(fā)癥較少［7］，另外嗎啡的不良反應(yīng)種類增多和程度加大可能與雌激素分泌增多有關(guān)，本課題中的不良反應(yīng)較少，可能與入組病例較少有關(guān)［7-8］。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性較低，具有感覺和運動分離阻滯的特點，缺點是單次運用的阻滯時間常不能滿足患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。因此，如何延長羅哌卡因單次阻滯的鎮(zhèn)痛時間受到廣泛關(guān)注。本試驗結(jié)果顯示:嗎啡添加到羅哌卡因是一種理想的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因聯(lián)用適量阿片類藥物，可顯著降低了下肢運動阻滯的程度，便于患者術(shù)后早期活動，有利于術(shù)后恢復，同時小劑量的阿片類藥物添加到局部麻醉藥中顯著延長局部麻醉藥外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間，但不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率［9］。本課題顯示羅哌卡因嗎啡，沒有明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，而且產(chǎn)婦的恢復時間顯著縮短，與袁文華［10-11］等人的結(jié)果相似。

［1］ 何 波，葉 華，余慶梅，等.不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥對細胞縫隙連接通道蛋白 Cx43的作用［J］.中山大學學報，2010，31(6):802.

［2］ 林光燕.格拉司瓊聯(lián)合氟哌利多預防鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡后不良反應(yīng)的臨床觀察［J］.不良反應(yīng)檢測，2010，7(19):156.

［3］ 管建民.羅哌卡因配伍芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］. 醫(yī)學信息，2010，23(8):2894.

［4］ 施 鋒，李士通，裘毅敏.東莨菪堿-曲馬多-芬太尼復合液用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(6):419.

［5］ 張海青，李生德，單祥英，等.地塞米松復合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.藥物流行病學雜志，2006，15(3):148.

［6］ 袁文華，張秀英，周 正，等.不同濃度羅哌卡因復合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(11):1329.

［7］ 劉甬軍，方 軍.中下腹部手術(shù)后硬膜外單次注射嗎啡鎮(zhèn)痛觀察［J］. 腫瘤學雜志，2001，7(2):101.

［8］ 李德光，馬 莉，李 赟，等.按兩種嗎啡劑量計算方法行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(9):517.

［9］ 于泳浩，劉宏偉，閆東來，等.舒芬太尼對上肢手術(shù)患者羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25(11):868.

［10］ 袁文華，張 秀，周 正，等.不同濃度羅哌卡因復合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(3):1329.

［11］ 陳金仙，楊 引.單次嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2007，29(1):56.