李松，李延茂，叢山

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院普外一科，遼寧 沈陽(yáng) 110023)

胃癌是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致疾病死亡率較高的十大惡性腫瘤之一，占我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位。隨著設(shè)備的不斷更新和診斷技術(shù)的提高，早期胃癌的診斷率近些年出現(xiàn)增高的趨勢(shì)。然而我國(guó)絕大多數(shù)患者就診時(shí)為進(jìn)展期胃癌，5年生存率為20%～30%，因此根治性外科手術(shù)治療是治愈患者的唯一希望。

自1989年Dubois等［1］首先報(bào)道了腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后，微創(chuàng)手術(shù)的觀念逐漸被人們所接受，并且以其所具有微創(chuàng)特點(diǎn)如疼痛小、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等逐步深入到腹部外科的各個(gè)領(lǐng)域。大量的研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)有著術(shù)中出血量少、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快以及住院時(shí)間短等較開腹手術(shù)明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期療效與開腹相當(dāng)［2］，很多國(guó)家已經(jīng)將腹腔鏡胃癌根治術(shù)確立為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在其根治程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比無明顯差異，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［3］，但其應(yīng)用的安全性學(xué)者報(bào)道不一。本研究通過臨床療效分析比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的差異，探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月至2012年12月在我院普通外科行根治性胃大部切除或全胃切除的65例。其中腔鏡組34例，男24例，女10例，年齡最大76歲，最小43歲，平均53.6歲;開腹手術(shù)31例為對(duì)照組，其中男19例，女12例，年齡最大81歲，最小47歲，平均57.2歲。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。所有患者術(shù)前均行電子胃鏡檢查并取活檢病理診斷為胃癌，腹部CT檢查估計(jì)手術(shù)分期并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，上消化道鋇餐透視明確腫瘤位置及大小，心肺功能檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)。術(shù)后密切觀察患者生命體征，記錄引流管引流液的性質(zhì)和數(shù)量，保持引流通暢，維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，胃大部切除術(shù)后第2天拔除胃管，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到普通飲食。2組患者的治療方案一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量 (為記錄此量，術(shù)中全部應(yīng)用干紗布，術(shù)后稱重，加上吸引回流量估計(jì)出血量)。

1.3.2 手術(shù)根治效果 距病灶近、遠(yuǎn)端切緣距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。切除標(biāo)本用刻度尺測(cè)量切緣距腫瘤的最短距離，均由病理科同一組醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 手術(shù)對(duì)機(jī)體的侵襲性 術(shù)后第1、3、5、7天早晨抽血檢測(cè)C反應(yīng)蛋白值及第1、3天SIRS發(fā)生情況。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)狀況：腸功能恢復(fù)指標(biāo) (肛門排氣、進(jìn)食流質(zhì)及術(shù)后住院時(shí)間)。術(shù)后并發(fā)癥 (吻合口漏和狹窄、十二指腸殘端瘺、胰漏、胃癱、肺部炎癥、切口液化感染)的發(fā)生率。

1.3.5術(shù)后隨訪 觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)、切口轉(zhuǎn)移等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0軟件包，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者的年齡、性別構(gòu)成比、手術(shù)方式及病理分期構(gòu)成比差異均無顯著性 (表1)，具有可比性。

表1 患者一般資料

2.2 2組患者在手術(shù)方面上的比較 2組患者均按胃癌D2根治術(shù)要求實(shí)施手術(shù)，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間上明顯長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而在術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度方面，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 2組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的對(duì)比

2.3 手術(shù)根治效果的比較 2組患者在距病灶的遠(yuǎn)、近端切緣距離上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而清掃的淋巴結(jié)總數(shù)上腹腔鏡組多于開腹組 (表3)。

表3 近遠(yuǎn)端切緣與清掃淋巴結(jié)數(shù)的對(duì)比

2.4 C－反應(yīng)蛋白值測(cè)定 2組患者在術(shù)后第1、3、5天測(cè)量的C－反應(yīng)蛋白值變化差異無顯著性，而在術(shù)后第7天腔鏡組C－反應(yīng)蛋白值明顯下降，與開腹組比較差異有顯著性 (P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后第1、3、5、7天反應(yīng)蛋白值比較

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然在手術(shù)時(shí)間上相對(duì)較長(zhǎng)，但通過術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、體溫變化、CRP值方面的情況充分體現(xiàn)其對(duì)機(jī)體有較小的侵襲性［4］。本研究正是通過上述幾方面的對(duì)比觀察結(jié)果來證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)比開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。在術(shù)中出血量上腹腔鏡組與開腹組相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有較少出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C－反應(yīng)蛋白與SIRS是常用于比較手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷程度的重要指標(biāo)。有文章通過研究術(shù)后WBC及C－反應(yīng)蛋白值變化的情況來說明腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)機(jī)體有較小的侵襲性［5］。本研究結(jié)果顯示術(shù)后第3天SIRS的發(fā)生率和第7天C－反應(yīng)蛋白變化值較開腹組明顯下降，說明腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后早期對(duì)機(jī)體的損傷程度比開腹組遠(yuǎn)遠(yuǎn)要低。

在胃癌根治度的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，淋巴結(jié)清掃的數(shù)目和距離病灶的近遠(yuǎn)端切緣在開腹與腹腔鏡手術(shù)中是客觀的重要觀察指標(biāo)。臨床研究表明，對(duì)進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)，其在淋巴結(jié)清掃上具有可行性和安全性，可以在腫瘤學(xué)根治效果和R0切除上達(dá)到與開腹同樣的效果［6］。本研究中腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡組能清掃較多的淋巴結(jié)數(shù)目。2組患者在病灶近、遠(yuǎn)端切緣上均無癌細(xì)胞殘留，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后生存率同樣是關(guān)注的焦點(diǎn)。關(guān)于腹腔鏡胃癌手術(shù)的療效在手術(shù)并發(fā)癥方面的報(bào)道不一，日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示［7］，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥中發(fā)生率為12%，死亡率為2%，而傳統(tǒng)開腹組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率分別為10.2% ～14.4%和0～1.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且這些并發(fā)癥絕大多數(shù)經(jīng)對(duì)癥處理后可以治愈。在本研究中開腹組手術(shù)有1例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡下球囊擴(kuò)張后痊愈。腹腔鏡組并未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺及狹窄的情況，術(shù)后消化道造影及胃鏡檢查所見吻合口無異常。我們所采取的腹腔鏡手術(shù)以內(nèi)鏡切割直線閉合器進(jìn)行吻合，而在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中多數(shù)術(shù)者常采用圓形吻合器進(jìn)行操作，而且為了防止吻合口瘺發(fā)生的幾率常于吻合口處加強(qiáng)縫合。加強(qiáng)縫合吻合口可能為術(shù)后促進(jìn)吻合口狹窄的原因。為了降低胃癌手術(shù)術(shù)后生存率低的問題，尤其是臨床分期較晚的患者，在西方國(guó)家已經(jīng)形成了以手術(shù)及臨床腫瘤學(xué)治療為主的多學(xué)科方法［8］。本研究中腔鏡組1例死亡患者術(shù)后病理分期ⅢB期，經(jīng)腹部強(qiáng)化CT檢查證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)，該患者術(shù)后拒絕進(jìn)行藥物輔助化療可能為導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)致使死亡的原因。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用在胃腸外科領(lǐng)域已獲得較快的發(fā)展。通過腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組胃癌根治術(shù)在術(shù)中出血量、對(duì)機(jī)體侵襲性程度及手術(shù)根治效果等比較，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)能獲得較好的臨床療效。筆者的經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、切口長(zhǎng)度小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹組多，距病灶近、遠(yuǎn)端切緣2組無差異，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌中的治療具有比較安全性和可行性。但因目前臨床例數(shù)有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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