郭紅

(沈陽二四二醫(yī)院百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，遼寧 沈陽 110034)

原發(fā)性高血壓是社區(qū)常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致冠心病和腦卒中的重要危險因素，也是腦血管病死亡的主要原因之一。其發(fā)病與遺傳、年齡、高血脂、肥胖、缺乏運動、高血尿酸等多因素有關(guān)。根據(jù)患者存在的危險因素和有關(guān)臨床情況的多少及嚴(yán)重程度，對高血壓患者實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的分組管理，從而控制高血壓人群的危險因素，減少高血壓危害。為探討社區(qū)分級管理與社區(qū)干預(yù)在高血壓防治中的應(yīng)用效果，我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過隨機(jī)抽取門診就診的高血壓患者400例，進(jìn)行為期1年的分級管理與社區(qū)綜合干預(yù)，現(xiàn)將實施效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取在二四二醫(yī)院百花社區(qū)門診就診的高血壓患者共400例。按《中國高血壓治療指南 (2011年修訂版)》的定義，臨床診斷為l級以上高血壓，即收縮壓≥140 mmHg和 (或)舒張壓≥90 mmHg。

1.2 分組方法 將入選病例隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組：干預(yù)組200例，男102例，女98例，平均年齡67.3歲;對照組200例，男96例，女104例，平均年齡65.2歲。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、文化程度、病程和職業(yè)等方面比較，差異均無顯著性。

1.3 管理方法 對所有被選擇的高血壓患者建立個人健康檔案，干預(yù)組同時根據(jù)患者的血壓高低、危險因素及治療情況進(jìn)行臨床評估，確定其管理級別［1］。此后對干預(yù)組患者進(jìn)行為期l年的分級管理：一級管理為3個月隨訪1次，二級管理為2個月隨訪1次，三級管理為1個月隨訪1次。對照組僅采取隨機(jī)門診方式。

1.4 干預(yù)措施 為達(dá)到“最大限度地降低心血管死亡和病殘的總危險”的目標(biāo)，由我衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)生，針對干預(yù)組患者不同的情況采取了綜合干預(yù)措施：合理膳食、適量運動、定期檢查、堅持用藥、心理平衡等。

1.4.1 膳食干預(yù) 清淡飲食，建議每人每日平均攝鹽量低于5 g，盡量少吃咸菜或含鹽量高的腌制品;多吃新鮮蔬果，建議每天不少于500 g;忌食興奮神經(jīng)的食物如酒、濃茶、咖啡等。

1.4.2 運動干預(yù) 指導(dǎo)高血壓患者選擇適合的運動，根據(jù)患者具體情況制定運動計劃，循序漸進(jìn)。要求每日運動20～30 min，每日或隔日運動一次。運動形式可以多樣化，但以有氧運動為宜，如太極拳、氣功、體操、散步、慢跑、騎自行車、快走等。運動強度為最高心率的50% ～60%［2］。運動時間以傍晚為宜。

1.4.3 心理干預(yù) 首先要求社區(qū)醫(yī)生以高度的責(zé)任心和良好的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。由社區(qū)醫(yī)生針對每個高血壓患者不同的心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)年P(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等心理支持;同時做好耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識疾病，減輕甚至消除焦慮、恐懼等負(fù)性情緒;根據(jù)患者的個人愛好，幫助患者選擇適宜的音樂，每天聽1～2次;必要時請心理醫(yī)生會診。

1.4.4 服藥依從性干預(yù) 要求患者配備藥盒，把每天藥量分別裝入盒內(nèi)，從而防止漏服、多服或不按時服。

1.5 研究方法 觀察高血壓各種危險因素 (膽固醇、血糖、血尿酸等)在干預(yù)前后的變化，比較2組血壓控制情況，以及并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的情況。

1.6 血壓控制標(biāo)準(zhǔn) 血壓控制率，是指全部高血壓患者中血壓控制優(yōu)良和尚可所占的比率。優(yōu)良：全年有3/4以上的時間 (＞9個月)血壓控制在140/90 mmHg以下。尚可：全年有1/2以上的時間 (＞6個月)血壓控制在140/90 mmHg以下。不良：全年內(nèi)有1/2以上的時問 (＞6個月)血壓控制在140/90 mmHg及以上［3］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 各種危險因素干預(yù)前后的變化 通過干預(yù)，GLU、TC、HDH－C、LDL－C以及 UA 在干預(yù)后發(fā)生顯著變化 (P＜0.01);2組各指標(biāo)在干預(yù)前后兩兩比較差異有顯著性 (P＜0.01)。見表1。

表1 各種危險因素在干預(yù)的后的變化

2.2 干預(yù)前后血壓控制情況的變化 通過干預(yù)，干預(yù)組血壓控制率在干預(yù)后有明顯提高，對照組干預(yù)前后血壓控制率無明顯變化;2組干預(yù)后血壓控制率差異有顯著性 (P＜0.01)。見表2。

表2 高血壓患者血壓控制情況

2.3 疾病并發(fā)癥及病死率 干預(yù)組發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥5例，病殘4例，死亡l例。對照組發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥29例，病殘21例，死亡8例。2組比較差異有顯著性 (P＜0.01)。

3 討論

血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)，高血壓患者心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它心血管危險因素的數(shù)量和程度。因此對高血壓的治療不應(yīng)只局限于降血壓本身，而必須采取全人群、高危人群和患者相結(jié)合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防水的全面戰(zhàn)線［4］。我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過不同的健康教育，對高血壓患者進(jìn)行分組管理和社區(qū)綜合干預(yù)，包括：定期測血壓、用藥指導(dǎo)與監(jiān)督膳食指導(dǎo)、健康行為指導(dǎo)、個體化的運動建議等。

本研究結(jié)果顯示，對高血壓進(jìn)行分級管理及綜合干預(yù)，能有效地降低高血壓患者的GLU、TC、HDH－C、LDL－C以及UA等危險因素，從而有效地控制血壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。證明了降低TC和LDL－C對降低高血壓、腦卒中及其死亡率的重要性［5］。也初步證明了，通過高血壓分級管理和社區(qū)綜合干預(yù)對減低高血壓危險因素、控制血壓有良好的效果：還能減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量，是行之有效的方法。

［1］王文，姚崇華.高血壓社區(qū)防治手冊［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：11－13.

［2］博華，葉葶葶.臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：123－129.

［3］黃佩華.上海市某社區(qū)高血壓綜合干預(yù)效果評價 ［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，18(7)：347－348.

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會，中國高血壓防治指南(2005年修訂版) ［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：48.

［5］Alkotob ML，SoltAni P，Shealt MA，et a1.Reduced exercise capacity and stress－induced pulmonary hypertension in patients with scleroderma［J］.chest，2006，130(1)：76－81.