蔡振存，常錦秋，樸成哲

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

下肢深靜脈血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT)的形成是髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥之一，未加預防者其發(fā)生率較高。DVT往往影響肢體功能恢復，血栓脫落可致肺栓塞，甚至死亡等嚴重后果，是骨科圍術期死亡的重要原因之一。因此，深靜脈血栓的預防很重要。目前，我國多采用皮下注射低分子肝素來預防深靜脈血栓，但用藥后患者多因產生疼痛而終止治療。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，應用簡便，我院于2011年3月至2012年12月試驗性應用利伐沙班預防髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成，并與低分子肝素進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年12月在我院行髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術的患者102例，其中男59例，女43例;年齡55～86歲，平均(69.3±4.3)歲;髖關節(jié)置換80例，膝關節(jié)置換22例。術前隨機將患者分成低分子肝素組和利伐沙班組，各51例，2組患者性別、年齡、病因、手術方式等一般資料差異無顯著性 (P＞0.05)，具有可比性。所有患者均無肝、腎功能疾病;凝血指標血小板 (platelet，PLT)、活化部分凝血活酶時間 (activeted partial thrombinoplastin time，APTT)、凝血酶原時間 (prothrombin time，PT)均無異常;術前均行雙下肢靜脈彩超檢查除外下肢靜脈血栓。

1.2 治療方法 利伐沙班組行髖關節(jié)置換術41例，膝關節(jié)置換術10例，術后6～8 h開始口服利伐沙班10 mg/d，治療2周。低分子肝素組行髖關節(jié)置換術39例，膝關節(jié)置換術12例，術后12 h開始皮下注射低分子肝素 (葛蘭素史克)4 100 U/d，每24 h一次，治療2周。2組術后康復治療及其他治療差異無顯著性 (P＞0.05)。2組術前及術后2周檢測PLT、APTT、PT值;術后均于第14天行雙下肢靜脈彩超檢查有無靜脈血栓形成，并觀察用藥期間有無肺動脈栓塞及嚴重出血事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組均未發(fā)生肺動脈栓塞事件以及嚴重出血事件。102例患者中10例出現(xiàn)DVT，發(fā)生率9.8%。低分子肝素組和利伐沙班組DVT發(fā)生率比較差異有顯著性 (P＜0.05)。2組術后傷口引流血量比較差異無顯著性 (P＞0.05)，見表1。2組術后2周PLT、APTT、PT值比較，差異均無顯著性 (P＞0.05)，見表2。

表1 2組患者術后血栓例數、引流量情況比較

表2 2組患者術后2周APTT、PT、PLT情況比較

3 討論

在進行全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術的患者中DVT的發(fā)生率為40%～50%，致死性肺栓塞發(fā)生率為1.9%［1－2］。中國骨科靜脈血栓栓塞癥 (venous thrombo embolism，VTE)流行病學與預防現(xiàn)狀的研究顯示，中國人群DVT、PE發(fā)病率與西方人群相似。有效預防DVT發(fā)生是減輕全髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術術后并發(fā)癥、減少患者術后病死率的重要治療手段之一。通過提高手術技巧 (如微創(chuàng)手術等)、術后早期功能鍛煉、術后使用足底靜脈泵等能減少全髖關節(jié)置換術術后DVT發(fā)生，但無法達到阻斷DVT的發(fā)生。因此，抗凝藥物成為預防術后DVT發(fā)生的主要方法之一，術后積極進行有效抗凝治療是骨科大手術后非常必要的治療措施。本研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后應用抗凝藥物可以有效降低DVT的發(fā)生率，102例患者中僅有10例出現(xiàn)了DVT(9.8%)，并且沒有出現(xiàn)肺栓塞等臨床癥狀。目前對于預防血栓療效確切的藥物為低分子肝素，已有研究證實低分子肝素可以有效地預防髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生，同時對已發(fā)生DVT患者有良好的治療效果，不良反應發(fā)生率低。

在《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)》中指出，出院后靜脈血栓栓塞癥風險持續(xù)存在，必要時抗凝治療時間應延長至28～35 d，長時間使用低分子肝素可降低DVT風險但會引起出血等不良反應，有報道顯示［3］，低分子肝素會增加出血風險，尤其是對于腎功能不全的患者，低分子肝素可產生累積效應，增加出血風險。低分子肝素為針劑，需行皮下注射給藥，對患者有一定創(chuàng)傷，部分患者給藥區(qū)出現(xiàn)皮下淤血癍，給患者造成一定的心理恐慌。利伐沙班直接抑制抗凝血因子Xa，具有高選擇性特點，并抑制凝血酶產生，從而抑制內源性和外源性凝血途徑，發(fā)揮抑制血栓形成的作用［4］。低分子肝素選擇性抗凝血因子Xa活性，對凝血酶及其他凝血因子影響較小，主要抑制內源性凝血途徑。因此從藥理學角度，利伐沙班抑制血栓的作用可能更強。在動物體內動、靜脈循環(huán)障礙模型的研究顯示，利伐沙班能有效地預防和治療血栓形成，提高動物存活率，利伐沙班對靜脈血栓形成模型的作用強于對動脈的作用。另外，利伐沙班具有使抗血栓作用與致出血作用分離的特點， 對APTT、PT等指標影響?。?］，通過本研究結果也體現(xiàn)了這一點，臨床應用時不需監(jiān)測特殊血液指標。

51例患者應用利伐沙班預防血栓有3例出現(xiàn)DVT，發(fā)生率4.9%，明顯低于低分子肝素組，術后第14天APTT、PT、PLT均在正常范圍內。在用法方面，利伐沙班只需每天口服1次，免除了患者皮下注射帶來的痛苦和不良反應，適應目前提倡的骨科大手術后長期抗凝建議。所以利伐沙班臨床應用方便、有效，可提高患者的生活質量，減少并發(fā)癥，對預防髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成具有良好療效，值得在臨床上推廣使用。

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