趙欣宇，趙明

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)1999年發(fā)表的報(bào)告：建立一個(gè)更加安全的醫(yī)療系統(tǒng)中指出，在美國(guó)，每年至少有44 000人死于可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤，甚至超過(guò)了交通事故、乳腺癌和艾滋?。?］。這一結(jié)果引發(fā)了醫(yī)學(xué)界、公眾、許多國(guó)家政府和國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注，使人們認(rèn)識(shí)到了醫(yī)療應(yīng)以患者為中心，臨床工作應(yīng)最大限度保證患者安全。在所有臨床決策中，有60%～70%是基于臨床實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果［2］，這說(shuō)明實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制對(duì)于建立安全的醫(yī)療系統(tǒng)有著至關(guān)重要的作用。

質(zhì)量控制包括分析前、分析中、分析后三個(gè)階段，分析前質(zhì)量管理是從臨床醫(yī)師列出醫(yī)囑開(kāi)始，包括提出檢驗(yàn)要求，患者的準(zhǔn)備，原始樣本的采集、運(yùn)送實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室傳輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)確保處于受控狀態(tài)所采取的質(zhì)量控制［3］。大量的研究，包括國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)室［4－7］以及綜述的統(tǒng)計(jì)［8－10］顯示分析前階段是最易出現(xiàn)錯(cuò)誤的，所占的比例甚至可以達(dá)到81%［5］。隨著現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展，技術(shù)錯(cuò)誤不斷減少，實(shí)驗(yàn)室中，包括分析前階段出現(xiàn)的錯(cuò)誤多屬人為錯(cuò)誤。Szecsi等［5］統(tǒng)計(jì)，即使是發(fā)布了許多工作流程手冊(cè)和規(guī)范化手冊(cè)，超過(guò)80%的實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤屬人為錯(cuò)誤。醫(yī)療過(guò)程中的人為錯(cuò)誤常被分為：個(gè)人 (個(gè)人工作能力、操作技能)、醫(yī)療法規(guī) (醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療法規(guī)，責(zé)任分配)、工作體系 (醫(yī)療系統(tǒng))［9］。而其糾正措施，也是從以上三個(gè)方面入手。為了保證檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，降低標(biāo)本不合格率，提高檢驗(yàn)效率。本文對(duì)2012年門(mén)診、住院患者不合格標(biāo)本數(shù)量及發(fā)生原因的類(lèi)型進(jìn)行了如下分析，并針對(duì)以上方面采取了一系列的糾正措施。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)室2012年住院及門(mén)診患者的不合格標(biāo)本。血液和體液標(biāo)本由氣動(dòng)傳送系統(tǒng)傳送至臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)室，大便標(biāo)本和兒科指尖血由醫(yī)院配送中心護(hù)工送至臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)室。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本送檢與拒收流程 根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求，制定分析前標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、拒收等一系列規(guī)定，匯編樣本采集手冊(cè)，由檢驗(yàn)科檢驗(yàn)前管理組與醫(yī)院護(hù)理部共同組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員及配送中心護(hù)工?；A(chǔ)檢驗(yàn)室核收崗位人員收到不合格標(biāo)本后，立即填寫(xiě)不合格標(biāo)本拒收通知單，一式兩份：日期、時(shí)間、科別、患者信息 (姓名、登記號(hào)、檢驗(yàn)號(hào))、拒收原因、處理者簽名。醫(yī)院配送中心護(hù)工每半小時(shí)取一次通知單，取通知單同時(shí)簽字，把一份立即反饋到臨床。對(duì)于急檢的不合格標(biāo)本，核收崗位人員立即與臨床溝通，同時(shí)填寫(xiě)不合格標(biāo)本拒收通知單。

1.2.2 不合格率的統(tǒng)計(jì)與計(jì)算 分別按照月份和拒收原因統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)量及其不合格率。標(biāo)本不合格率=不合格標(biāo)本數(shù)量/醫(yī)囑總數(shù)×100%。

1.2.3 整體糾正方法 為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確和快速，減低標(biāo)本的不合格率，提高實(shí)驗(yàn)室工作效率，檢驗(yàn)前管理組聯(lián)合各個(gè)臨床部門(mén)采取了以下措施：優(yōu)化系統(tǒng)、定期培訓(xùn)、每月反饋不合格率、即時(shí)溝通、績(jī)效考核。在每個(gè)月護(hù)理會(huì)上，由護(hù)理部向各科室護(hù)士長(zhǎng)公示不合格標(biāo)本率排名。就1月和6月不合格標(biāo)本率已經(jīng)超過(guò)了1%的問(wèn)題，依據(jù)ISO15189管理體系：持續(xù)改進(jìn)的方針，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的整改。醫(yī)院護(hù)理部采取在院里排名前十名的科室給以獎(jiǎng)勵(lì)，后十名的科室則懲罰;被懲罰的科室按照臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)室反饋的樣本拒收通知單，找到責(zé)任人給予處罰。

2 結(jié)果

按照月份統(tǒng)計(jì)，2012年1月、6月不合格標(biāo)本數(shù)分別為605，865份;不合格率為分別為1.2%，1.3%，超過(guò)1%;其它月份不合格率均小于1%;年度不合格標(biāo)本總數(shù)為6 028份，不合格率為0.82%。下半年不合格率整體小于上半年。見(jiàn)表1、圖1。

按照不合格標(biāo)本拒收原因分別為：樣本無(wú)采集時(shí)間、標(biāo)本凝固、本本量不足、非本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本、醫(yī)囑停止、樣本號(hào)已占用 (標(biāo)簽打印錯(cuò)誤)、其他 (條碼不清、信息錯(cuò)誤、樣本重復(fù)等)。見(jiàn)表2、圖2。

表1 2012年不合格標(biāo)本數(shù)量及不合格率統(tǒng)計(jì)表

圖1 2012年各月份標(biāo)本不合格率

表2 2012年不合格標(biāo)本發(fā)生原因類(lèi)型及比例統(tǒng)計(jì)表

圖2 2012年標(biāo)本拒收原因

3 討論

3.1 各個(gè)月份不合格標(biāo)本數(shù)量和比例 由表1和圖1可以看出：2012年上半年不合格率均 ＞0.81%，并且1月和6月已經(jīng)超過(guò)了1%;2012年下半年不合格標(biāo)本均＜0.71%，特別是8月和9月，是全年不合格率最低的兩個(gè)月?？梢?jiàn)，下半年較上半年有了明顯的改善，說(shuō)明整改措施確實(shí)有效。

3.2 不合格標(biāo)本拒收原因分析及具體糾正措施

3.2.1 樣本無(wú)采集時(shí)間 由表2和圖2可以清晰地看出：樣本無(wú)采集時(shí)間是不合格標(biāo)本拒收的主要原因。這個(gè)比例足以說(shuō)明標(biāo)本采集時(shí)間被部分護(hù)理人員極度忽視。為此，檢驗(yàn)前管理組在實(shí)施培訓(xùn)、臨床溝通外，還在每個(gè)氣動(dòng)傳輸器上，醒目粘貼：“您掃采集時(shí)間了嗎?”用來(lái)提醒護(hù)理人員，最大程度地優(yōu)化了工作系統(tǒng)。

3.2.2 標(biāo)本凝固及樣本量不足 其中血液標(biāo)本的凝固和樣本量不足主要發(fā)生在兒科指尖血標(biāo)本，其次是新生兒科、皮膚科和血液科的靜脈標(biāo)本。這里不僅有特殊科室采血困難問(wèn)題，也存在著血液標(biāo)本采集人員對(duì)此問(wèn)題的重要性意識(shí)不足。原始樣品的采集與處理，包括樣本量和是否凝固等問(wèn)題，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性至關(guān)重要。如采集10 μl指血，出現(xiàn)1 μl樣本量上的誤差即可明顯影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性的判斷［11］。樣本量不足還出現(xiàn)在體液中的尿液標(biāo)本，由于患者沒(méi)擰緊尿液標(biāo)本試管蓋，標(biāo)本外漏，致使樣本量不足，還可造成標(biāo)簽條碼不清。為此，檢驗(yàn)前管理組與醫(yī)院護(hù)理部共同組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員并發(fā)放采集手冊(cè)，標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)本采集過(guò)程。提高護(hù)理人員技能，增強(qiáng)護(hù)理人員意識(shí)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.2.3 非本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本 從表2可以看出：非本實(shí)驗(yàn)室的不合格標(biāo)本占不合格標(biāo)本的11.31%。由于大型綜合性醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室較多，工作人員經(jīng)常會(huì)把標(biāo)本傳送到其它臨床實(shí)驗(yàn)室。即使是檢驗(yàn)科內(nèi)部也常常送錯(cuò)。那么針對(duì)此問(wèn)題，檢驗(yàn)前管理組在采取培訓(xùn)、溝通的基礎(chǔ)上，還實(shí)施了兩種糾正方案：“第一：制作不同檢驗(yàn)項(xiàng)目所屬實(shí)驗(yàn)室明細(xì)列表，發(fā)放給臨床各個(gè)科室，置于方便護(hù)理人員查看的地方;第二：檢驗(yàn)科內(nèi)部送錯(cuò)的標(biāo)本讓步處理，核收人員接到標(biāo)本后立即填寫(xiě)不合格標(biāo)本拒收通知單，以便于追查標(biāo)本去向并告知臨床護(hù)理人員標(biāo)本傳送錯(cuò)誤，同時(shí)將標(biāo)本氣動(dòng)傳遞給所屬檢測(cè)室，而并不返還到原標(biāo)本采集科室?！?/p>

3.2.4 醫(yī)囑停止、標(biāo)本號(hào)已占用及其他 (條碼不清、信息錯(cuò)誤、樣本重復(fù)等)的不合格標(biāo)本 采取填寫(xiě)不合格標(biāo)本拒收通知單及電話(huà)形式與臨床即時(shí)溝通的方式予以解決。

一些學(xué)者也將在實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本前，發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室外，不受實(shí)驗(yàn)室人員控制的分析前錯(cuò)誤稱(chēng)為“前分析前錯(cuò)誤”，是非常容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的部分［8－9，12］，正是本文所涉及的臨床過(guò)程。Plebani［9］統(tǒng)計(jì)的數(shù)字顯示，55%～58%的漏診和延遲診斷是由這種前分析前錯(cuò)誤引起的。Carraro等［12］還走出實(shí)驗(yàn)室，走進(jìn)病房觀察醫(yī)生、護(hù)理人員及其他相關(guān)人員的工作流程，以找到發(fā)生前分析前錯(cuò)誤的原因和解決辦法。國(guó)際質(zhì)量管理體系ISO(International Organization for Standardization)將實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤 (laboratory error)定義為從下定醫(yī)囑到結(jié)果回報(bào)再到根據(jù)結(jié)果進(jìn)行臨床決策過(guò)程中的任何錯(cuò)誤［13］。這個(gè)更廣泛的定義強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，無(wú)論是發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)還是實(shí)驗(yàn)室外，這些錯(cuò)誤最終都會(huì)損害患者安全。所以提高實(shí)驗(yàn)室工作準(zhǔn)確性局限在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到要求，更要結(jié)合臨床各個(gè)科室，共同努力修正錯(cuò)誤。針對(duì)臨床工作中人為錯(cuò)誤的幾個(gè)方面，我們采取了定期培訓(xùn)以提高工作人員的知識(shí)技能，還發(fā)放工作手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、制作提示標(biāo)語(yǔ)來(lái)優(yōu)化系統(tǒng)，并對(duì)科室、個(gè)人定期績(jī)效考核，提高責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，注重臨床溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題。

臨床標(biāo)本不合格率一般需控制在1%［14］，通過(guò)以上糾正措施，臨床基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本不合格率已控制在1.00%以下，尤其是采用了定期培訓(xùn)，績(jī)效考核方案等實(shí)施，不合格標(biāo)本比率下降突出，效果顯著。

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