趙欣宇，趙明

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，遼寧 沈陽 110001)

美國醫(yī)學研究會1999年發(fā)表的報告：建立一個更加安全的醫(yī)療系統(tǒng)中指出，在美國，每年至少有44 000人死于可避免的醫(yī)療錯誤，甚至超過了交通事故、乳腺癌和艾滋?。?］。這一結果引發(fā)了醫(yī)學界、公眾、許多國家政府和國際社會的廣泛關注，使人們認識到了醫(yī)療應以患者為中心，臨床工作應最大限度保證患者安全。在所有臨床決策中，有60%～70%是基于臨床實驗室的檢驗結果［2］，這說明實驗室質量控制對于建立安全的醫(yī)療系統(tǒng)有著至關重要的作用。

質量控制包括分析前、分析中、分析后三個階段，分析前質量管理是從臨床醫(yī)師列出醫(yī)囑開始，包括提出檢驗要求，患者的準備，原始樣本的采集、運送實驗室并在實驗室傳輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)確保處于受控狀態(tài)所采取的質量控制［3］。大量的研究，包括國內外臨床實驗室［4－7］以及綜述的統(tǒng)計［8－10］顯示分析前階段是最易出現(xiàn)錯誤的，所占的比例甚至可以達到81%［5］。隨著現(xiàn)代實驗室的發(fā)展，技術錯誤不斷減少，實驗室中，包括分析前階段出現(xiàn)的錯誤多屬人為錯誤。Szecsi等［5］統(tǒng)計，即使是發(fā)布了許多工作流程手冊和規(guī)范化手冊，超過80%的實驗室錯誤屬人為錯誤。醫(yī)療過程中的人為錯誤常被分為：個人 (個人工作能力、操作技能)、醫(yī)療法規(guī) (醫(yī)院各項規(guī)定，醫(yī)療法規(guī)，責任分配)、工作體系 (醫(yī)療系統(tǒng))［9］。而其糾正措施，也是從以上三個方面入手。為了保證檢驗前質量控制，降低標本不合格率，提高檢驗效率。本文對2012年門診、住院患者不合格標本數(shù)量及發(fā)生原因的類型進行了如下分析，并針對以上方面采取了一系列的糾正措施。

1 資料與方法

1.1 對象 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床基礎檢驗室2012年住院及門診患者的不合格標本。血液和體液標本由氣動傳送系統(tǒng)傳送至臨床基礎檢驗室，大便標本和兒科指尖血由醫(yī)院配送中心護工送至臨床基礎檢驗室。

1.2 方法

1.2.1 標本送檢與拒收流程 根據臨床實驗室質量管理要求，制定分析前標本采集、運送、簽收、拒收等一系列規(guī)定，匯編樣本采集手冊，由檢驗科檢驗前管理組與醫(yī)院護理部共同組織培訓全院護理人員及配送中心護工?；A檢驗室核收崗位人員收到不合格標本后，立即填寫不合格標本拒收通知單，一式兩份：日期、時間、科別、患者信息 (姓名、登記號、檢驗號)、拒收原因、處理者簽名。醫(yī)院配送中心護工每半小時取一次通知單，取通知單同時簽字，把一份立即反饋到臨床。對于急檢的不合格標本，核收崗位人員立即與臨床溝通，同時填寫不合格標本拒收通知單。

1.2.2 不合格率的統(tǒng)計與計算 分別按照月份和拒收原因統(tǒng)計不合格標本數(shù)量及其不合格率。標本不合格率=不合格標本數(shù)量/醫(yī)囑總數(shù)×100%。

1.2.3 整體糾正方法 為了保證檢驗結果的準確和快速，減低標本的不合格率，提高實驗室工作效率，檢驗前管理組聯(lián)合各個臨床部門采取了以下措施：優(yōu)化系統(tǒng)、定期培訓、每月反饋不合格率、即時溝通、績效考核。在每個月護理會上，由護理部向各科室護士長公示不合格標本率排名。就1月和6月不合格標本率已經超過了1%的問題，依據ISO15189管理體系：持續(xù)改進的方針，進行了標準化的整改。醫(yī)院護理部采取在院里排名前十名的科室給以獎勵，后十名的科室則懲罰;被懲罰的科室按照臨床基礎檢驗室反饋的樣本拒收通知單，找到責任人給予處罰。

2 結果

按照月份統(tǒng)計，2012年1月、6月不合格標本數(shù)分別為605，865份;不合格率為分別為1.2%，1.3%，超過1%;其它月份不合格率均小于1%;年度不合格標本總數(shù)為6 028份，不合格率為0.82%。下半年不合格率整體小于上半年。見表1、圖1。

按照不合格標本拒收原因分別為：樣本無采集時間、標本凝固、本本量不足、非本實驗室標本、醫(yī)囑停止、樣本號已占用 (標簽打印錯誤)、其他 (條碼不清、信息錯誤、樣本重復等)。見表2、圖2。

表1 2012年不合格標本數(shù)量及不合格率統(tǒng)計表

圖1 2012年各月份標本不合格率

表2 2012年不合格標本發(fā)生原因類型及比例統(tǒng)計表

圖2 2012年標本拒收原因

3 討論

3.1 各個月份不合格標本數(shù)量和比例 由表1和圖1可以看出：2012年上半年不合格率均 ＞0.81%，并且1月和6月已經超過了1%;2012年下半年不合格標本均＜0.71%，特別是8月和9月，是全年不合格率最低的兩個月?？梢?，下半年較上半年有了明顯的改善，說明整改措施確實有效。

3.2 不合格標本拒收原因分析及具體糾正措施

3.2.1 樣本無采集時間 由表2和圖2可以清晰地看出：樣本無采集時間是不合格標本拒收的主要原因。這個比例足以說明標本采集時間被部分護理人員極度忽視。為此，檢驗前管理組在實施培訓、臨床溝通外，還在每個氣動傳輸器上，醒目粘貼：“您掃采集時間了嗎?”用來提醒護理人員，最大程度地優(yōu)化了工作系統(tǒng)。

3.2.2 標本凝固及樣本量不足 其中血液標本的凝固和樣本量不足主要發(fā)生在兒科指尖血標本，其次是新生兒科、皮膚科和血液科的靜脈標本。這里不僅有特殊科室采血困難問題，也存在著血液標本采集人員對此問題的重要性意識不足。原始樣品的采集與處理，包括樣本量和是否凝固等問題，對檢驗結果的準確性和可靠性至關重要。如采集10 μl指血，出現(xiàn)1 μl樣本量上的誤差即可明顯影響檢驗結果的準確性和可靠性的判斷［11］。樣本量不足還出現(xiàn)在體液中的尿液標本，由于患者沒擰緊尿液標本試管蓋，標本外漏，致使樣本量不足，還可造成標簽條碼不清。為此，檢驗前管理組與醫(yī)院護理部共同組織培訓全院護理人員并發(fā)放采集手冊，標準化標本采集過程。提高護理人員技能，增強護理人員意識，保證結果的準確性和可靠性。

3.2.3 非本實驗室標本 從表2可以看出：非本實驗室的不合格標本占不合格標本的11.31%。由于大型綜合性醫(yī)院實驗室較多，工作人員經常會把標本傳送到其它臨床實驗室。即使是檢驗科內部也常常送錯。那么針對此問題，檢驗前管理組在采取培訓、溝通的基礎上，還實施了兩種糾正方案：“第一：制作不同檢驗項目所屬實驗室明細列表，發(fā)放給臨床各個科室，置于方便護理人員查看的地方;第二：檢驗科內部送錯的標本讓步處理，核收人員接到標本后立即填寫不合格標本拒收通知單，以便于追查標本去向并告知臨床護理人員標本傳送錯誤，同時將標本氣動傳遞給所屬檢測室，而并不返還到原標本采集科室?！?/p>

3.2.4 醫(yī)囑停止、標本號已占用及其他 (條碼不清、信息錯誤、樣本重復等)的不合格標本 采取填寫不合格標本拒收通知單及電話形式與臨床即時溝通的方式予以解決。

一些學者也將在實驗室接收標本前，發(fā)生在實驗室外，不受實驗室人員控制的分析前錯誤稱為“前分析前錯誤”，是非常容易出現(xiàn)錯誤的部分［8－9，12］，正是本文所涉及的臨床過程。Plebani［9］統(tǒng)計的數(shù)字顯示，55%～58%的漏診和延遲診斷是由這種前分析前錯誤引起的。Carraro等［12］還走出實驗室，走進病房觀察醫(yī)生、護理人員及其他相關人員的工作流程，以找到發(fā)生前分析前錯誤的原因和解決辦法。國際質量管理體系ISO(International Organization for Standardization)將實驗室錯誤 (laboratory error)定義為從下定醫(yī)囑到結果回報再到根據結果進行臨床決策過程中的任何錯誤［13］。這個更廣泛的定義強調了以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學思想，無論是發(fā)生在實驗室內還是實驗室外，這些錯誤最終都會損害患者安全。所以提高實驗室工作準確性局限在實驗室內遠遠不能達到要求，更要結合臨床各個科室，共同努力修正錯誤。針對臨床工作中人為錯誤的幾個方面，我們采取了定期培訓以提高工作人員的知識技能，還發(fā)放工作手冊、標準化操作流程、制作提示標語來優(yōu)化系統(tǒng)，并對科室、個人定期績效考核，提高責任意識。同時，注重臨床溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

臨床標本不合格率一般需控制在1%［14］，通過以上糾正措施，臨床基礎實驗室標本不合格率已控制在1.00%以下，尤其是采用了定期培訓，績效考核方案等實施，不合格標本比率下降突出，效果顯著。

［1］Kohn KT，Corrigan JM，Donaldson MS.To Err Is Human：building a safer health system［M］.Washington，DC：National Academy Press，1999.

［2］Forman RW.Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations?［J］.Clin Chem，1996，42：813－816.

［3］從玉隆.臨床實驗室管理 ［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：119－120.

［4］張智慧，許素菊，白云，等.急診血標本采集過程中存在的問題 ［J］.臨床誤診誤治，2001，15(3)：217－218.

［5］Szecsi PB.Error tracking in a clinical biochemistry laboratory［J］.Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，2009，47(10)：1253－1257.

［6］Lippi G，Bassi A，Brocco G，et al.Preanalytic error tracking in a aboratory medicine department：results of a 1－year experience［J］.Clinical Chemistry，2006，52(7)：1442－1443.

［7］Lai X，Yang P，Zhang Y，et al.Analysis of factors influencing the generation of unqualified clinical samples and measures to prevent this generation［J］.Ann Lab Med，2012，32(3)：216－219.

［8］Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? ［J］.Clinical Chemical Laboratory Medicine，2006，44(6)：750－759.

［9］Plebani M.The detection and prevention of errors in laboratory medicine［J］.Annals of clinical biochemistry，2010，47(2)：101－110.

［10］Bonini P，Plebani M，Ceriotti F，et al.Errors in laboratory medicine［J］.Clinical Chemistry，2002，48(5)：691－698.

［11］魏昊，叢玉隆.醫(yī)學實驗室質量管理與認可指南 ［M］.北京：中國計量出版社，2004：65.

［12］Carraro P，Zago T，Plebani M.Exploring the initial steps of the testing process：frequency and nature of pre－preanalytic errors［J］.Clinical chemistry，2012，58(3)：638－642.

［13］ISO/TS 22367：2008 ISO/WD TR 22367 Technical report.Medical laboratories－Reduction of error through risk management and continual Improvement.

［14］申子瑜，楊振華.醫(yī)學管理學－臨床實驗室管理分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：58－73.