龔 拯 李 雷 栗 俊 馬 利 梁 寧 唐 瑩 劉小青

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1麻醉科;2胃腸外科，南寧市 530021)

隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化與外科技術(shù)的進(jìn)步，使用微創(chuàng)手術(shù)治療的老年結(jié)直腸腫瘤患者越來越多，老年人機(jī)體的增齡老化過程會(huì)導(dǎo)致各臟器生理功能的減退以及腎上腺皮質(zhì)的進(jìn)行性萎縮，致使腎上腺皮質(zhì)醇的儲(chǔ)備、分泌不足及代謝障礙［1，2］。目前，因老年腹腔鏡手術(shù)患者其潛在的腎上腺皮質(zhì)功能減退，對(duì)是否應(yīng)針對(duì)性預(yù)處理尚存在爭(zhēng)議。本文通過預(yù)處理地塞米松，觀察了解其對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 采用抽簽法對(duì)擇期行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的60例老年患者隨機(jī)分成兩組，每組30例，分為地塞米松預(yù)處理組(實(shí)驗(yàn)M組)和未用地塞米松預(yù)處理組(對(duì)照N組)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦及內(nèi)分泌疾病史，無HPAA軸任一水平疾病病史及外傷史，無青光眼及胃與十二指腸潰瘍病史，無大劑量地塞米松以及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物使用史與過敏史。

1．2 麻醉與監(jiān)測(cè) 入室患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈并輸液，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，實(shí)驗(yàn)組麻醉前30 min給予地塞米松10 mg預(yù)處理。兩組麻醉誘導(dǎo)均給予力月西 0．04 ～0．06 mg/kg、依托咪酯 0．3 mg/kg、卡肌寧0．6～1．0 mg/kg、舒芬太尼 25 μg。全麻誘導(dǎo)插管后，機(jī)控呼吸，潮氣量 8～11 m l/kg，頻率12～14次/min，吸入純氧(氧流量2 l/min)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PEtCO2)35～45 mmHg，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，以及吸入1%～3%七氟醚以維持麻醉深度，并且持續(xù)泵入順式阿曲庫(kù)銨1～3μg·kg－1·min－1維持肌松，麻藥輸注速率 以MAP、HR基礎(chǔ)值作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，控制血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的±30%，經(jīng)麻醉處理后，生命征仍有波動(dòng)時(shí)須針對(duì)性用藥處理。本研究中所有手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生完成。術(shù)畢患者均送麻醉后復(fù)蘇室(PACU)觀察復(fù)蘇并拔管。

1．3 觀察指標(biāo) 兩組分別在麻醉前30 min(T0)、氣腹即刻(T1)、氣腹后1 h(T2)、放氣腹時(shí)(T3)、術(shù)畢后2 h(T4)以及術(shù)后一天(T5)5個(gè)時(shí)點(diǎn)采靜脈血3 mL，測(cè)定皮質(zhì)醇濃度并同時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化。還對(duì)術(shù)中、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)不良事件的發(fā)生情況做對(duì)比，觀察不良事件包括有寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸困難、皮膚瘙癢、術(shù)中過敏等。與此同時(shí)，還須觀察對(duì)比術(shù)中過敏的發(fā)生情況。皮質(zhì)醇濃度采用放射免疫雙抗法進(jìn)行檢測(cè)，數(shù)值單位為ng/mL。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、性別構(gòu)成比、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ()

表1 兩組患者一般情況比較 ()

組別 n 男(n) 女(n) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min) 出血量(mL)M 組 30 20 10 70．4 ±4．8 58．6 ±5．3 180．3 ±10．4 203．5 ±10．3 508．5 ±50．5 N 組 30 21 9 69．8 ±4．2 59．1 ±5．5 182．5 ±10．5 205．7 ±10．4 512．0 ±51．0

2．2 皮質(zhì)醇濃度變化比較 兩組在圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度變化的比較，實(shí)驗(yàn)組在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)T1、T2、T3、T44 個(gè)時(shí)點(diǎn)與 T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，對(duì)照組組內(nèi) T1、T2、T33 個(gè)時(shí)點(diǎn)與 T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者在圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度變化的比較 (x ± s，ng/mL)

2．3 血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組在圍術(shù)期的不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較，M組與N組在T1、T2、T3、T44個(gè)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);N組在 T1、T2、T3、T44個(gè)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)MAP與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者在圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較 ()

表3 兩組患者在圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較 ()

注:與 T0比較，*P ＜0．05，與 N 組比較，#P ＜0．05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) M 組 30 88．2 ±5．8 91．3 ±5．5# 87．4 ±5．2# 86．4 ±5．0# 85．8 ±5．9#85．1 ±5．2 N 組 30 89．0 ±5．1 70．3 ±4．3* 66．3 ±5．2* 65．2 ±4．8* 64．6 ±4．0* 79．3 ±5．3 HR(次/min) M 組 30 66．3 ±3．5 70．3 ±3．3 68．5 ±4．1 67．8 ±3．1 65．7 ±4．8 65．0 ±3．4 N 組 30 65．5 ±3．8 66．3 ±3．6 64．2．5 ±3．6 63．8 ±4．4 64．9 ±5．0 63．5 ±4．5

2．4 并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 兩組病人術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇的并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較，M組術(shù)后副反應(yīng)及不良事件為寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢，與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，M組術(shù)中過敏發(fā)生情況與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表4。

表4 兩組病人術(shù)中及術(shù)后復(fù)蘇并發(fā)癥及不良反應(yīng) ［n(%)］

3 討論

近年來對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的研究又重新燃起了評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素作用的興趣。機(jī)體具有一套完整的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，下丘腦－垂體－腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPAA)的激活是機(jī)體防御反應(yīng)的主要因素，腎上腺皮質(zhì)作為HPAA的關(guān)鍵功能器官，其引起和分泌的皮質(zhì)醇對(duì)于機(jī)體應(yīng)激和保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要臨床意義。皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，各種刺激均可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激大小、時(shí)間有關(guān)，臨床上常作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)［3］。創(chuàng)傷及外科手術(shù)應(yīng)激病人血皮質(zhì)醇通常應(yīng)大于607 nmol/L，如小于414 nmol/L應(yīng)疑有急性相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不足，以血皮質(zhì)醇濃度診斷急性腎上腺皮質(zhì)功能低下，應(yīng)以應(yīng)激時(shí)正常皮質(zhì)醇濃度為標(biāo)準(zhǔn)［12］。腎上腺皮質(zhì)功能不全實(shí)質(zhì)上就是血漿皮質(zhì)醇含量相對(duì)不足，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療成了目前臨床的研究熱點(diǎn)問題［5］。糖皮質(zhì)激素是一種具有多種生理作用的活性物質(zhì)，若給予超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則表現(xiàn)為"生理作用"的擴(kuò)大，并可突出表現(xiàn)出抗炎、抗病毒、抗過敏和免疫抑制等藥理作用［6］。地塞米松是人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素，由于其價(jià)廉、使用方便且副作用有限，術(shù)前及術(shù)中使用還有預(yù)防過敏的作用，故廣泛應(yīng)用于各科治療，是臨床常用藥物;但是對(duì)于地塞米松的使用劑量、對(duì)象、方法、時(shí)機(jī)及是否與其他藥物配伍，如何達(dá)到最佳使用效果、避免其不良反應(yīng)，特別是使用于老年患者仍值得進(jìn)一步研究。

由于地塞米松具有HPAA軸抑制作用，對(duì)于老年腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前給予地塞米松預(yù)處理，對(duì)于存在有腎上腺皮質(zhì)功能減退的手術(shù)患者可以彌補(bǔ)其不足，但是對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能減退不明顯者，或是在手術(shù)強(qiáng)烈刺激下皮質(zhì)醇分泌過多的患者是否會(huì)起到保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，防止皮質(zhì)醇的過度分泌，還有待于進(jìn)一步的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)檢測(cè)皮質(zhì)醇濃度，與對(duì)照組比較明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與此同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在T1、T2、T3、T44 個(gè)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè) MAP 比較，明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明地塞米松預(yù)處理組在腹腔鏡手術(shù)刺激下，對(duì)于可能存在有皮質(zhì)功能減退的老年患者，能保持正常的應(yīng)激皮質(zhì)醇分泌且能維持循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后副反應(yīng)及不良事件寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢的發(fā)生情況，實(shí)驗(yàn)組明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明地塞米松預(yù)處理可以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，其中對(duì)于寒戰(zhàn)、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢的預(yù)防作用，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道一致［7～10］。研究還發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后呼吸困難的發(fā)生率以及術(shù)中過敏反應(yīng)的發(fā)生情況也明顯低于對(duì)照組，說明實(shí)驗(yàn)組地塞米松可以預(yù)防術(shù)中卡肌寧組胺釋放引起的過敏反應(yīng)以及其他因素引起的一般性過敏反應(yīng)，包括輸代血漿引起的過敏反應(yīng)，對(duì)于對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)的呼吸困難，可能是由于拔管刺激引起的喉頭水腫以及氣管痙攣，實(shí)驗(yàn)組預(yù)處理地塞米松后明顯好于對(duì)照組。同時(shí)還需指出，本實(shí)驗(yàn)組所有入選病例使用地塞米松并未見患者出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)。

綜上所述，通過預(yù)處理一般生理劑量地塞米松10 mg，可彌補(bǔ)老年患者因腎上腺皮質(zhì)功能減退而缺乏在腹腔鏡手術(shù)刺激下相對(duì)正常的皮質(zhì)醇分泌的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)于維持老年患者術(shù)中及術(shù)后生命征的相對(duì)穩(wěn)定以及對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有積極的臨床意義。

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