王昌 邢宗良 薛偉 于留錢 楊偉民

兒童尺橈骨雙骨折是創(chuàng)傷骨科較為多見(jiàn)的骨折之一，大多數(shù)為閉合性骨折，75%發(fā)生在遠(yuǎn)端1/3，非手術(shù)治療是其首選方法[1]，傳統(tǒng)的反折、回旋、端提、捺正和分骨、扳正等手法，對(duì)于雙骨折的復(fù)位往往有顧此失彼的不足，骨折常難以達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位；對(duì)于成人的尺橈骨雙骨折常要求解剖復(fù)位而選擇手術(shù)，而對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，若選擇手術(shù)治療常不易被家長(zhǎng)接受，且并發(fā)癥多。江蘇省宿遷市泗陽(yáng)縣中醫(yī)院2010年1月—2012年5月收治兒童尺橈骨雙骨折62例，其中32例常規(guī)手法復(fù)位失敗，而采用在C臂透視下，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位及克氏針有限內(nèi)固定加石膏外固定進(jìn)行整復(fù)，31例獲得滿意效果，1例失敗行手術(shù)治療而愈?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中男19例，女13例；年齡2.5～10歲；右側(cè)18例，左側(cè)14例；均為間接暴力損傷，傷時(shí)手撐地，間接暴力傳到致尺橈骨遠(yuǎn)端所致。骨折線累及骨垢6例，雙骨折線位于同一水平橫行骨折8例、位于不同水平的短斜行骨折18例；骨折遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位20例，掌尺側(cè)移位12例，均未合并血管、神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 臂叢或靜脈麻醉下，患兒平臥手術(shù)床上，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單；術(shù)者和助手洗手穿無(wú)菌手術(shù)衣，術(shù)前仔細(xì)讀片，搞清骨折端的移位方向。

1.2.1 背側(cè)移位者：肩外展90°，屈肘90°，掌心向下，先牽拉手法復(fù)位橈骨，?？梢赃_(dá)到橈骨的滿意復(fù)位，透視觀察尺骨的移位方向，助手一手作牽引，另一手維持橈骨骨折端的位置。術(shù)者在尺骨骨折端處斜形插入￠1.0 mm克氏針，以骨折端為支點(diǎn)撬撥骨折端同時(shí)在輔助牽引，在骨折遠(yuǎn)端作反向復(fù)位，感覺(jué)畸形矯正、透視確認(rèn)后，若為斜行骨折面可以沿骨折端打入克氏針，然后在貫穿尺橈骨打入另一枚克氏針固定骨折端；若為橫行骨折面可以貫穿尺橈骨打入兩枚克氏針固定骨折端；若為骨骺滑脫，常反相復(fù)位即可，很少需要克氏針固定；再次透視位置滿意后，掌側(cè)、背側(cè)石膏托固定骨折端。如若單純牽引復(fù)位橈骨位置不滿意，也可以同法先撬撥復(fù)位橈骨，然后再?gòu)?fù)位尺骨，按照先大后小，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜的原則。再次攝X線片證實(shí)復(fù)位滿意后，置屈肘90°位，三角巾懸吊3～4周。去除外固定拔除克氏針后指導(dǎo)家屬督促肘腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。

1.2.2 掌側(cè)移位橫行骨折者，肩關(guān)節(jié)外展45°，肘關(guān)節(jié)伸直位于手術(shù)臺(tái)上，同上法復(fù)位，術(shù)中注意避開(kāi)血管、神經(jīng)。

1.2.3 斜行骨折、掌背側(cè)移位者，復(fù)位時(shí)體位同上，也遵守先按照先大后小，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜的原則，應(yīng)在成角側(cè)重疊的骨折處，插入克氏針，向?qū)?cè)撬撥、術(shù)者前后擠壓骨折端，助手牽引下力爭(zhēng)解剖復(fù)位，經(jīng)皮打入克氏針維持復(fù)位，C臂透視骨折復(fù)位理想，然后石膏外固定，克氏針及石膏于術(shù)后3～4周拆除。

2 結(jié)果

32例患者中，31例經(jīng)撬撥整復(fù)，骨折獲得一期愈合，術(shù)前尺橈骨遠(yuǎn)端橫形雙骨折，骨折線位于同一水平（圖1）；術(shù)后3周去除石膏，骨折端見(jiàn)大量骨痂形成（圖2）。1例撬撥復(fù)位失敗后改用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定而達(dá)到骨折愈合，所有病例中無(wú)1例功能障礙，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位治療兒童尺橈骨雙骨折成功率達(dá)96.88%。

圖1 術(shù)前：尺橈骨遠(yuǎn)端橫形雙骨折，骨折線位于同一水平

圖2 術(shù)后3周去除石膏，骨折端見(jiàn)大量骨痂形成

3 討論

3.1 尺橈骨骨折，是兒童骨折最常見(jiàn)的損傷部位之一，其發(fā)生率為17.48%，占肢體損傷的21.56%。僅次于肱骨髁上骨折，居兒童骨折的第二位。絕大多數(shù)為閉合性損傷；開(kāi)放性損傷只占極少數(shù)[2]。絕大多數(shù)為間接暴力，兒童在玩耍時(shí)跌倒，手撐著地，暴力先傳導(dǎo)至橈骨致橈骨骨折，若暴力延續(xù)再經(jīng)骨間膜傳致尺骨造成雙骨折；直接暴力常為高能量損傷，多為突發(fā)事件或交通事故造成，常伴有軟助織損傷相對(duì)嚴(yán)重，處理時(shí)要謹(jǐn)慎防治血管、神經(jīng)的并發(fā)或繼發(fā)損傷所致的volkman攣縮。兒童尺橈骨骨折的分類相對(duì)簡(jiǎn)單：青枝骨折，隆突骨折，完全骨折[2]。根據(jù)患兒明確的外傷史，局部腫脹、疼痛及畸形癥狀，結(jié)合X線往往可以明確診斷，但強(qiáng)調(diào)在攝X線片時(shí)，要含有腕、肘兩個(gè)關(guān)節(jié)，防止多段骨折或合并關(guān)節(jié)脫位的漏診。兒童骨折無(wú)論在治療上還是在預(yù)后方面與成人都有很大的區(qū)別：兒童有很大的生長(zhǎng)和塑性能力，保守治療是兒童骨折的首選方法。涉及骨骺的損傷，處理不當(dāng)有導(dǎo)致繼發(fā)生長(zhǎng)發(fā)育畸形的危險(xiǎn)，其治療的目的就是要恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。尺橈骨雙骨的完全骨折，一定存在著旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，治療上首先要糾正其旋轉(zhuǎn)畸形；成角畸形對(duì)于小齡兒童在盡力矯正的前提下殘留15°是可以接受的[2]。

3.2 撬撥復(fù)位其最大的優(yōu)越性在于沿骨折端附近插入的克氏針，可以在一定限度內(nèi)最大程度上對(duì)抗了肌肉的牽引力量，沿骨折端移位的反方向撬撥協(xié)助骨折端復(fù)位，當(dāng)骨折端復(fù)位滿意后，可以視骨折線情況（若為斜形骨折面，復(fù)位后直接沿骨折面打入克氏針；若為橫形骨折面，則向另一骨打克氏針）使用克氏針作有限內(nèi)固定[3]。撬撥復(fù)位關(guān)鍵在于配合有效的牽引，在有效的牽引下使得骨折端短宿移位得到糾正的同時(shí)，撬撥協(xié)助側(cè)方移位的恢復(fù)。撬撥復(fù)位注意事項(xiàng)：(1)要注意進(jìn)針點(diǎn)，不要離骨折端過(guò)遠(yuǎn)，一般在距離骨折端1～2 cm處，過(guò)遠(yuǎn)則撬撥時(shí)力量不足，過(guò)近則易導(dǎo)致骨折面斷裂或滑入骨折面內(nèi)；(2)在插入克氏針時(shí)，要緊沿著骨皮質(zhì)滑行，防止損傷血管、神經(jīng)；(3)復(fù)位時(shí)切忌反復(fù)、暴力復(fù)位。

3.3 兒童骨相對(duì)于軟組織而言、較成人來(lái)說(shuō)，骨干細(xì)小，手感不如成人明顯，但肌肉卻相對(duì)不發(fā)達(dá)，這樣比較單純手法復(fù)位，敲撥復(fù)位就相對(duì)更容易操作；克氏針單針固定斜形的骨折面，比較交叉克氏針固定操作更加容易，且減少交叉克氏針固定骨折端劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。貫穿尺橈骨打入克氏針固定，維持雙骨折的相對(duì)穩(wěn)定，比較彈性髓內(nèi)釘固定來(lái)說(shuō)，不但操作簡(jiǎn)單，且可以有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位及不足[4]；對(duì)于相對(duì)不穩(wěn)定骨折，復(fù)位后可以把皮外的克氏針尾端留長(zhǎng)些，輔以石膏形成支具效應(yīng)，可以有效的防止骨折端的繼發(fā)移位。

3.4 經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位及有限內(nèi)固定后，一定要加以有效的外固定，最好采用管型石膏或前后石膏夾板。因?yàn)槿粲脝蝹?cè)石膏固定不能有效的對(duì)抗石膏對(duì)側(cè)肌肉的牽拉力。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位及克氏針有限內(nèi)固定加石膏外固定法整復(fù)兒童尺橈雙骨折，是一種簡(jiǎn)單有效，并發(fā)癥少，效果確切的方法。

［1］榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1447-1465.

［2］王澍寰,榮國(guó)威,田偉.積水潭·適用骨科學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：747-753.

［3］曹榮旗,許紅婕,張培福,等.麻醉性閉合手法整復(fù)兒童移位型尺橈骨下段骨折[J].中醫(yī)正骨，2011，23（1）：57-58.

［4］韋仕戰(zhàn),彭維波,班華登,等.避開(kāi)骨夠克氏針內(nèi)固定法治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（11）：833-834.