王成群

(武漢市漢陽醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430050)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)通常指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h 內(nèi)發(fā)生的感染性肺部炎癥，肺炎支原體(MP)已成為兒童呼吸道感染，尤其是CAP 的常見病原體之一。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)將本院2008～2011年診治的108例確診為支原體肺炎的病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男62例，女46例。年齡10個月至12歲。病程最短5d，最長3周，平均10.7±3.5d。所有病例來本院就診前1周均無住院史。49例曾有輸注“頭孢霉素”或“青霉素”史，38例曾口服單一抗生素(非大環(huán)內(nèi)酯類)史。108例應(yīng)用血清金標(biāo)免疫斑點法檢測肺炎支原體抗體(MP-IgM)均陽性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①長期發(fā)熱伴呼吸道癥狀;②頑固性干咳，或咳膿痰或白痰;③全身癥狀比肺部體征明顯;④胸部X 線不同程度炎癥表現(xiàn);⑤血清特異性MP-IgM陽性。具備上述前4 條中的2 條和第5 條即可確診。

1.3 方法

采用回顧性研究方法對確診的108例患兒的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及治療與轉(zhuǎn)歸進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用多聯(lián)列表卡方檢驗，多組間兩兩比較用卡方分割的方法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病情況

10個月至3歲，嬰幼兒組24例，占22.2%;3～6歲，學(xué)齡前組44例，占40.7%;6～12歲學(xué)齡組40例，占37.0%。組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 肺部表現(xiàn)

發(fā)熱和咳嗽為主要癥狀。發(fā)熱共81例(75.0%)，其中嬰兒組15例(62.5%)，學(xué)前組34例(77.3%)，學(xué)齡組32例(80.0%)。全部患兒均有咳嗽，陣發(fā)性痙咳75例(69.4%)，嬰兒組9例(37.5%)，學(xué)齡前組33例(75.0%)，學(xué)齡組33例(82.5%)?？忍?3例(39.8%)，嬰兒組18例(75.0%)，學(xué)齡前組16例(36.4%)，學(xué)齡組9例(22.5%)。喘息21例(19.4%)，嬰兒組15例(62.5%)，學(xué)齡前組5例(11.4%)，學(xué)齡組1例(2.5%)。肺部啰音55例(50.9%)，嬰兒組22例(91.7%)，學(xué)齡前組19例(43.2%)，學(xué)齡組14例(35.0%)。嬰幼兒組患兒在痙咳、咳痰、喘息、肺部啰音發(fā)病率方面與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.2 肺外表現(xiàn)

共30例(27.8%)。嬰兒組8例(33.3%)，其中有消化道癥狀6例，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，大便為稀水或蛋花樣，鏡檢無異常;皮疹2例，為猩紅熱樣皮疹。學(xué)前組11例(25.0%)，其中腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀3例，頸淋巴結(jié)腫2例，肝臟腫大2例，皮疹2例，肌肉關(guān)節(jié)痛1例，蛋白尿1例。學(xué)齡組11例(27.5%)，其中腹痛腹瀉1例，皮疹3例，肌肉關(guān)節(jié)痛2例，心電圖異常2例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例，貧血1例。

2.3 胸部X 線表現(xiàn)

肺間質(zhì)病變40例(37.0%):嬰幼兒組13例(54.2%)，學(xué)齡前組17例(38.6%)，學(xué)齡組10例(25.0%)。肺小葉病變41例(39.0%):嬰幼兒組9例(37.5%)，學(xué)齡前組17例(38.6%)，學(xué)齡組15例(37.5%)?；旌闲圆∽?1例(10.2%):嬰幼兒組2例(8.3%)，學(xué)齡前組4例(9.1%)，學(xué)齡組5例(12.5%)。肺葉、肺段實變16例(14.8%):嬰幼兒組2例(8.3%)，學(xué)齡前組5例(11.4%)，學(xué)齡組9例(22.5%)。單側(cè)病變78例(72.2%)，雙側(cè)病變30例(27.8%)。

2.4 實驗室檢查

中性粒細(xì)胞比例升高25例(23.2%)，淋巴細(xì)胞比例升高17例(15.7%)，單核細(xì)胞比例升高45例(41.7%)，血小板減少1例，降為61×109/L。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后均予阿奇霉素治療，劑量10mg·kg-1·d-1，靜滴3d(最大不超過1.5g)，改口服(用3d停4d);同時予以止咳、化痰、平喘等對癥治療。對發(fā)熱時間長，熱度高，喘息者酌情予腎上腺皮質(zhì)激素治療。所有患者均取得滿意療效。隨訪1～2個月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎一直是兒童時期第一位的病種，病毒和細(xì)菌是最常見的病原菌。但近年來隨著CAP 菌種的變遷，肺炎支原體肺炎日趨增加。本病好發(fā)于學(xué)齡兒童及青少年，嬰幼兒亦不少見，本組資料顯示各年齡段均有發(fā)病，學(xué)齡前兒童發(fā)病略高，這可能與此年齡段患兒多為托幼兒童，集體生活交叉感染有關(guān)。

肺炎支原體肺炎(MPP)大多起病緩慢，病初有全身不適，乏力、頭痛，繼而出現(xiàn)發(fā)熱?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀，肺部體征多不明顯，甚至全無。本組資料所有患兒均有咳嗽，陣發(fā)性痙咳達69.4%，發(fā)熱達75.0%，而肺部濕性羅音僅占33.3%，且各年齡組臨床表現(xiàn)有明顯差異，嬰幼兒組患兒在痙咳、咳痰、喘息、肺部啰音發(fā)病率方面與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這可能與嬰幼兒免疫反應(yīng)弱及氣道的生理解剖特點有關(guān)。

越來越多的報道顯示支原體感染除了引起呼吸道炎癥外，還引起肺外多臟器的損傷［2，3］。主要累及胃腸道、心血管、腎臟、肌肉關(guān)節(jié)、皮膚、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等。這可能與病原體直接損害和免疫因素有關(guān)，尤其后者。MP 的細(xì)胞膜酯質(zhì)抗原與多種宿主細(xì)胞有著共同的抗原，在MP 的刺激下，機體產(chǎn)生自身抗體，發(fā)生交叉反應(yīng)，引起肺外并發(fā)癥［4］。本組資料并發(fā)癥均較輕，消化系統(tǒng)受累較多。這可能與小兒自身胃腸道調(diào)節(jié)功能差，易并發(fā)胃腸功能紊亂有關(guān)。當(dāng)MPP 合并肺外臟器受累，尤其以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時，可使病情復(fù)雜化，易造成誤診。當(dāng)一些臨床癥狀、體征不能用病毒或細(xì)菌感染解釋，在尋找病因時，應(yīng)考慮到支原體感染的可能，及早做相應(yīng)檢查及治療。

目前有關(guān)MPP 發(fā)病機制主要傾向于MP 黏附、MP 直接侵入，MP 直接造成細(xì)胞損傷、免疫炎癥反應(yīng)［1］。由此引起的炎癥均可導(dǎo)致肺部病變，從而出現(xiàn)影像學(xué)的多樣性表現(xiàn)。可僅累及一側(cè)肺部，亦可累及雙側(cè)，以單側(cè)受累多見。主要特點為:支氣管肺炎;間質(zhì)性肺炎;均勻一致的片狀陰影似大葉性肺炎改變;肺門陰影增濃。本組資料顯示以支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎為主，以右下肺病變多見。

嬰幼兒MPP 單從臨床癥狀、肺部體征或胸片難以與其他病原引起的肺炎鑒別。但末梢血象的改變可為臨床醫(yī)生提供早期診斷支原體感染的參考依據(jù)。本組45例單核細(xì)胞升高，占41.7%，但白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞高低不統(tǒng)一，其結(jié)果很難與細(xì)菌和病毒感染鑒別，因此MP-IgM檢測陽性具有確診意義。人體感染支原體后最先產(chǎn)生IgM，而后產(chǎn)生IgG 及sIgA，目前國內(nèi)一致認(rèn)為MP-IgM 測定是臨床診斷支原體感染較可靠的指標(biāo)之一，其特異性強，靈敏度高。本組資料均為陽性。

支原體無細(xì)胞壁，對青霉素和其他作用于細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的抗生素均不敏感。大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素、阿奇霉素副作用相對小，價廉，療效肯定，臨床應(yīng)用較為廣泛。尤其是阿奇霉素具有獨特藥代動力學(xué)特征，組織滲透性好，組織內(nèi)濃度高，且胃腸道副反應(yīng)小，一天一次給藥，小兒用藥依從性好?？傊瑑和鐓^(qū)獲得性支原體肺炎癥狀、體征及肺部X 線表現(xiàn)不典型，外周血象單核細(xì)胞比例增高可為診斷提供參考，特異性MP-IgM 檢查為確診依據(jù)。

［1］劉洋，李敏.肺炎支原體肺炎發(fā)病機制研究進展［J］.臨床兒科雜志，2011，29(2):196

［2］高紅英，張?zhí)N芳，陳光福.兒童支原體肺炎及肺外并發(fā)癥臨床分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(7):1074

［3］蔣健飛，趙德育.小兒肺炎支原體肺炎及肺外并發(fā)癥特點(附199例臨床分析)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，14(11):1320

［4］Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia［J］.J Infect Chemother，2010，16(3):162