馬廷午 楊西鵬 張水軍

1)河南濮陽市油田總醫(yī)院普外二科 濮陽 457001 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

由于在健康體檢中普遍開展了甲狀腺的彩超掃查，甲狀腺結節(jié)已成為為普外科的常見病和多發(fā)病，早期甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率顯著提高，甲狀腺癌根治術也隨之得到廣泛開展。為有效降低或避免術中喉返神經(jīng)(RLN)損傷，2008－07—2012－10，我科在68例甲狀腺癌根治術中，常規(guī)顯露RLN，取得了良好效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，男28例，女40例;年齡21～76歲，平均45歲。全部患者術前進行甲狀腺彩超檢查，部分患者進行了頸部CT增強掃描，發(fā)現(xiàn)單個或多個甲狀腺結節(jié)，結節(jié)直徑:0.8～3.9 cm。8例術前細針穿刺細胞學檢查，51例經(jīng)術中快速病理學檢查，診斷為甲狀腺癌。9例為術后常規(guī)病理證實甲狀腺癌由其他醫(yī)院轉入我院。所有患者術前電子纖維喉鏡檢查均無聲帶麻痹。甲狀腺乳頭狀癌51例，濾泡狀腺癌11例，髓樣癌6例。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全麻下施術。

1.2.1 手術方式:根據(jù)患者的年齡、腫瘤的病理類型、腫瘤的大小及頸部淋巴結情況等選擇手術方式［1］?；紓认偃~+峽部切除+對側次全切除+患側中央?yún)^(qū)頸淋巴結清掃術32例，雙側甲狀腺葉+峽部切除+患側中央頸淋巴結區(qū)清掃術21例，患側腺葉切除+峽部切除+患側改良頸淋巴結清掃術10例，患側腺葉切除+峽部切除術5例。術中發(fā)現(xiàn)RLN受累4例，均行RLN松解術。

1.2.2 RLN的顯露:按常規(guī)方法顯露探查甲狀腺后，結扎并切斷甲狀腺中靜脈。離斷甲狀腺懸韌帶，結扎并切斷甲狀腺上動脈，近端縫扎。緊貼甲狀腺下極逐一切斷、結扎甲狀腺下血管各分支，將患側甲狀腺葉向對側掀起，將甲狀腺后背膜鈍性向后推開。于氣管食管溝中小心仔細解剖出白色條索狀的RLN，向上追蹤至環(huán)甲關節(jié)外下方入喉處。注意不要過度牽拉。

2 結果

68例患者均成功顯露RLN。術中發(fā)現(xiàn)RLN受累4例，均行RLN松解術，術后均出現(xiàn)聲嘶，術后1～3個月緩慢恢復。喉鏡檢查:1例一側聲帶外展麻痹，其余3例雙側聲帶活動正常。

3 討論

3.1 手術方法的選擇 關于甲狀腺癌的手術方式目前有爭論［2］。有學者［3］認為未出現(xiàn)頸深區(qū)淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌，腫瘤主要局限于患側，極少發(fā)現(xiàn)對側腺葉轉移，故主張行患側葉甲狀腺葉切除+峽部切除+對側大部切除術;有的學者［4］認為甲狀腺癌存在多中心性起源，對側出現(xiàn)癌變的幾率較大，且雙葉切除術后便于甲狀腺球蛋白的監(jiān)測以明確腫瘤腫瘤的復發(fā)、轉移，宜行I131治療，故主張行雙側葉甲狀腺葉切除+峽部切除。甲狀腺癌以中央?yún)^(qū)頸部淋巴結轉移概率最高，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)，故有學者［5］提出甲狀腺癌患者僅行腺葉切除是不足的，應該加行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。我們認為具體手術方式的制定應根據(jù)患者的年齡、淋巴結轉移情況、腫瘤分布、腫瘤侵犯情況、手術耐受情況等來綜合制定，具體問題具體分析，不可墨守成規(guī)。

3.2 顯露RLN的意義 單側RLN損傷可導致聲音嘶啞，雖可代償，但對于從事音樂或教學工作的患者是災難性的。雙側損傷可導致失音、窒息，嚴重影響到患者的生活質量及生命安全。對于永久性RLN損傷目前尚無有效治療手段，故RLN損傷的預防顯得尤為重要。我們在術中常規(guī)全程顯露RLN，僅4例RLN受累行RLN松解術的患者術后出現(xiàn)聲嘶(術后3個復查喉鏡:1例一側聲帶外展麻痹，其余3例雙側聲帶活動正常)。說明RLN顯露是預防其損傷的有效手段［6］。甲狀腺癌者極易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，如何妥善完整清除轉移腫大淋巴結對于甲狀腺癌患者愈后起到關鍵作用。手術中，只有全程顯露喉返神經(jīng)才能將轉移淋巴結完整清掃。尤其對于二次手術局部粘連嚴重、腫瘤侵犯明顯的患者，只有完整顯露出RLN全程，才可能避免因忌其損傷而達不到徹底清掃淋巴的目的。

3.3 顯露RLN的方法 熟練掌握RLN的解剖、走形、變異對于其尋找極為重要。RLN是迷走神經(jīng)的分支，左RLN勾繞主動脈弓，右RLN勾繞右鎖骨下動脈，在氣管與食管溝內(nèi)上行，至咽縮肌下緣、環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌。左RLN行程較長，位置較深，多行于甲狀腺下動脈的后方。右RLN行程較短，位置較淺，多行于甲狀腺動脈前方。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找RLN的標志。RLN通常行經(jīng)甲狀腺或被膜之外，在甲狀腺葉下極后方與下動脈交叉而過。我們顯露RLN是常規(guī)于甲狀腺下極處開始，因為此處組織結構疏松，易于顯露。緊貼甲狀腺下極處結扎并切斷甲狀腺下動脈各分支。有學者將喉返神經(jīng)入喉處做為常規(guī)尋找RLN標志［7］，我們認為RLN有多個入喉點，且此處極易出血，出血后的止血操作復又增加了RLN損傷幾率，故我們一般不以此處作為RLN常規(guī)尋找點，但對于二次手術、甲狀腺下極處解剖結構欠清者，可于該處做為尋找RLN標志點。

顯露RLN過程中應小心、仔細，真正做到解剖式分離，達到無血操作，避免大把組織結扎。遇到意外出血時更應冷靜、謹慎，精準鉗夾出血點并妥善結扎。手術時在不確定為何種結構、管道時，不能隨意離斷以避免損傷RLN。在解剖游離RLN過程中，應注意保護其滋養(yǎng)血管，在行淋巴結清掃過程中，避免暴力牽扯以避免術后產(chǎn)生一過性聲音嘶啞。

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［5］石嵐，黃韜.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移規(guī)律的研究［J］.中華普通外科雜志，2007，22(7):524 －526.

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