王 麗

（東鄉(xiāng)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 東鄉(xiāng) 331800）

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在產(chǎn)后出血中占70%～80%，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期出血，特別是術(shù)中出血較為常見，往往在短時(shí)間內(nèi)出血量大，危及產(chǎn)婦生命；引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕裂和凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力是最常見的原因，占50%[1]。選擇快速有效的止血方法對(duì)防止剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生、降低子宮切除率及挽救產(chǎn)婦生命起到至關(guān)重要的意義。東鄉(xiāng)縣中醫(yī)院2009年9月至2012年10月應(yīng)用肝針縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力患者19例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力患者年齡22～39歲，平均33.1歲。其中初產(chǎn)婦11例，孕周35～41周；經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕周33～39周。剖宮產(chǎn)術(shù)指征：重度子前期6例，雙胎5例，羊水過多2例，巨大兒6例。

1.2 手術(shù)方法

19例孕婦選擇硬膜外麻醉下行子宮下段橫切口。娩出胎兒后，術(shù)者迅速娩出胎盤。當(dāng)胎盤剝離有困難時(shí)，以最短時(shí)間徒手剝離或卵圓鉗鉗夾剝離。把宮體娩出腹腔，面對(duì)疲軟無彈力如軟袋樣的子宮，一面按摩宮體，注射縮宮素，同時(shí)用肝針線先行胎盤附著的那面宮體全層8字縫合1針，面積約達(dá)8 cm×7 cm，收緊縫線漿膜外打結(jié)；另一面宮體相同縫合1針。如果宮底部仍疲軟可加1針。當(dāng)子宮恢復(fù)正常的收縮力度，質(zhì)硬后即縫合子宮切口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

19例患者全部止住子宮的大出血，停止大出血時(shí)間（子宮恢復(fù)產(chǎn)后正常收縮時(shí)間）均≤10 min，術(shù)中出血800～1 000 mL。無一例行二次手術(shù)。術(shù)中行子宮肝針8字縫合2針的有12例，每例縫合時(shí)間是5～6 min；縫合3針的有7例，每例縫合時(shí)間為7～8 min。

2.2 子宮情況

19例患者均保留了子宮，肉眼觀子宮由灰白色、軟袋狀轉(zhuǎn)為色澤紅潤，漿膜面出現(xiàn)收縮紋，縫線處無撕拉、滲血和淤血斑現(xiàn)象。宮體收縮強(qiáng)而質(zhì)硬，子宮切口肌層恢復(fù)正常厚度。

2.3 術(shù)后觀察

19例患者術(shù)后48 h體溫≤37.8℃，子宮輪廓清楚，無陰道流血塊現(xiàn)象，產(chǎn)后住院期間陰道流血量≤100 mL。

2.4 隨訪

產(chǎn)后隨訪40 d～1年，均無并發(fā)癥發(fā)生。惡露干凈：≤16 d 14例，＞16～≤28 d 5例；產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi) B超檢查顯示：子宮大小正常，內(nèi)膜線清晰；月經(jīng)恢復(fù)：產(chǎn)后5個(gè)月6例，產(chǎn)后9個(gè)月8例，失訪5例。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力的特點(diǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血比陰道分娩更常見[2-3]。同時(shí)剖宮產(chǎn)大出血的發(fā)生與否取決于引起大出血危險(xiǎn)因素的作用強(qiáng)度，以及多種因素相互影響的結(jié)果[4]。本組6例重度子前期患者因低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫所致子宮平滑肌肌纖維發(fā)生了變性病理改變，而且術(shù)前有用鎮(zhèn)靜、解痙藥等因素都加重了產(chǎn)后子宮收縮乏力。13例雙胎、羊水過多、巨大胎兒的患者產(chǎn)前由于子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，在胎兒娩出后子宮內(nèi)壓突然減低，失去正常收縮能力，平滑肌內(nèi)的血管不被壓迫，血竇不能關(guān)閉，子宮瞬間出血兇猛。針對(duì)剖宮產(chǎn)早期快速兇險(xiǎn)的大出血，搶時(shí)間是挽救產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵，因此需選擇止血力度強(qiáng)、療效快而好的方法。外科縫合術(shù)在產(chǎn)后子宮收縮乏力時(shí)的應(yīng)用是源于上世紀(jì)末期興起，至今有多種縫合方法都被認(rèn)為是具有應(yīng)用廣、速度快、簡單易掌握的有效止血措施。本院自從采用肝針縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力后，大大減少了產(chǎn)后大出血的發(fā)生，獲得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 肝針縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力的特點(diǎn)

肝針是一種外科縫合針線，呈弧形約長7～8 cm，連帶著1號(hào)可吸收線。在宮體縫合止血中以縱行全層貫穿子宮壁，針一進(jìn)一出的跨度足以達(dá)到縮小子宮疲軟的面積。僅縫2針完成一個(gè)8字就可覆蓋整個(gè)疲軟子宮壁的面積，完成這一手術(shù)步驟約1min，縫合線一方面可使縱橫交織排列的子宮平滑肌肌纖維擠壓收緊壓迫肌層內(nèi)的血管，另一方面又可閉合胎盤剝離面的血竇而減少出血。在臨床實(shí)踐中筆者還體會(huì)到行漿膜外打結(jié)前要以漸進(jìn)性地手法收攏8字縫線，不可用力過猛去抽縫線，當(dāng)8字縫合針眼的跨度面積被縮小50%～60%，且子宮硬度恢復(fù)后即可打結(jié)，這一步也是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。

通過對(duì)肝針縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力19例患者的臨床資料總結(jié)，筆者體會(huì)到作為產(chǎn)科一線醫(yī)生在臨床工作中，針對(duì)具有發(fā)生產(chǎn)后大出血因素產(chǎn)婦的分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)前一定做好產(chǎn)后子宮收縮乏力的防治，備好多種止血措施。一旦發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力或因胎盤因素的大出血，及時(shí)采用肝針縫合術(shù)止血可有及時(shí)快速、立竿見影的優(yōu)勢，其不僅可減少產(chǎn)后大出血所致的失血性休克、DIC發(fā)生和子宮切除率，也為搶救產(chǎn)婦生命爭取了時(shí)間，肝針縫合術(shù)操作簡單、快速、安全、有效，術(shù)后無并發(fā)癥和后遺癥，可成為治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力的首選措施，并適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:802-803.

[2] Stones R W,Paterson C M,Saunders N J.Risk factors for major obstetric Hemorrhage[J].Eur J Obstec Gynecol Reprod Bio,1993,48:15-18.

[3] Pantea P,Ceana N,Camran N,et al.Hemorrhage in obstetrics angynecology[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2001,13（4）:419-424.

[4] 胡婭莉，劉玉秀，陸康民.產(chǎn)后大出血危險(xiǎn)因素分析與防治[J].江蘇醫(yī)藥雜志2002,11（11）:809-811.