葛麗麗，于新穎，孫曉明

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)在新生兒中廣泛應(yīng)用，為新生兒的治療與能量供應(yīng)提供了一條理想的靜脈通道。PICC穿刺置管首選上肢肘部靜脈，而新生兒肘部靜脈比較隱匿，偶爾有一兩條清晰可見的血管，但由于新生兒血管順應(yīng)性差，管腔細(xì)，管壁薄，極易被穿破，一次穿刺不成功時壓迫局部止血，使血管腔進(jìn)一步變窄，再次使用此血管穿刺置管的成功率會更低，因此當(dāng)肘部血管顯露不清或被破壞時，選擇經(jīng)顳淺靜脈置入PICC則為PICC置管開辟了新的道路。我院從2011年1月—2012年4月經(jīng)顳淺靜脈置入PICC 13例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年1月—2012年4月收治于我院新生兒病房患兒13例，男6例，女7例，入院體重0.88 ～3.45 kg，平均體重(2.10 ±0.83)kg，胎齡(27+6～41+1)周，入院時日齡10 min～33 d，臨床診斷:早產(chǎn)兒5例，食管閉鎖3例，新生兒壞死性小腸炎2例，腸梗阻1例，骶尾部畸胎瘤1例，先天性膈疝1例。

1.2 置管方法 備BD公司生產(chǎn)的1.9Fr PICC包。將患兒置于開放式搶救臺，并連接心電監(jiān)護(hù)儀。測量置管長度，從穿刺點(diǎn)沿大致的靜脈走向經(jīng)耳后到頸部，轉(zhuǎn)向右胸鎖關(guān)節(jié)，再到第2肋間。剃除穿刺區(qū)的頭發(fā)，面積10 cm×10 cm，注意動作輕柔，不要損傷皮膚。進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪孔巾，裁剪導(dǎo)管，導(dǎo)入針靜脈穿刺，見回血后將導(dǎo)管自導(dǎo)入鞘末端送入，將導(dǎo)管送至5 cm估計(jì)至頸靜脈時將穿刺側(cè)的上肢上舉靠近頭部，由于頸內(nèi)、外靜脈與鎖骨下靜脈呈T字型，將穿刺側(cè)上肢上舉靠近頭部以免導(dǎo)管進(jìn)入上肢靜脈，繼續(xù)將導(dǎo)管送至預(yù)定長度。送管時使患兒呈頭高足低位，即將床頭搖高15 cm，目的是利用導(dǎo)管的重力和血液回流作用使導(dǎo)管更易送至上腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管末端接注射器回抽，若回血通暢撤出導(dǎo)入鞘，壓迫穿刺點(diǎn)后固定。經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，并記錄。

2 結(jié)果

2.1 置管部位 13例患兒均選擇頭部顳淺靜脈進(jìn)行置管，其中經(jīng)右側(cè)顳淺靜脈置管者10例，經(jīng)左側(cè)顳淺靜脈置管者3例。

2.2 送管過程 13例患兒中有2例在送管至5～6 cm時遇阻力，繼續(xù)送管困難，先將導(dǎo)管退回至回血通暢處，助手將患兒頭及上身豎起，使患兒呈坐位，操作者邊推注生理鹽水邊送管，助手則沿血管走行在導(dǎo)管上方平行推送，協(xié)助送管，最終送至預(yù)定長度。

2.3 導(dǎo)管尖端定位 13例患兒中有1例經(jīng)右側(cè)顳淺靜脈置管后進(jìn)入右上肢頭靜脈，經(jīng)調(diào)管后仍未到達(dá)上腔靜脈，予以拔管，經(jīng)左側(cè)顳淺靜脈重新置管后到達(dá)上腔靜脈。1例走至頸外靜脈，經(jīng)重新調(diào)管后進(jìn)入上腔靜脈。其余11例均送至上腔靜脈。

2.4 留置時間 留置時間最長63 d，最短1 d(1例放棄治療)。平均留置時間26.5 d。

2.5 并發(fā)癥 發(fā)生堵管1例，脫管1例，機(jī)械性靜脈炎2例。

3 護(hù)理

3.1 評估顳淺靜脈 經(jīng)顳淺靜脈置管前應(yīng)充分評估顳淺靜脈的可見度、充盈度及其走行方向。由于右側(cè)顳淺靜脈距離上腔靜脈近，故選常右側(cè)。將患兒頭偏向左側(cè)，先觸摸血管是否搏動，觀察血管外形以防誤入動脈，再評估靜脈充盈度，如顳淺靜脈明顯可直接備皮。顳淺靜脈不明顯可用大拇指在顳枕骨縫處橫向來回輕摸，觸到一條縱向凹槽，用左手拇指和食指輕按血管遠(yuǎn)近兩端，并緩慢內(nèi)聚數(shù)次，可見兩指間皮膚呈條索狀隆起，再備皮［1］。如右側(cè)顳淺靜脈顯露不清晰，且無法觸及凹槽時，再同法選左側(cè)。

3.2 無菌操作 操作中必須樹立牢固的無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。頭部毛發(fā)較多，毛囊內(nèi)容易滋生細(xì)菌，因此穿刺前必須仔細(xì)備皮，認(rèn)真清潔皮膚，嚴(yán)格消毒，保證足夠面積的無菌區(qū)，至少為10 cm×10 cm。剃頭發(fā)時動作輕柔，避免剃破皮膚，引起感染。

3.3 妥善固定 根據(jù)外露長度做好固定計(jì)劃。用一條膠布先將圓盤固定住，然后將外露導(dǎo)管及圓盤覆蓋在3M透明敷料以下(外露導(dǎo)管呈S型)，貼膜邊緣與圓盤邊緣平齊，在圓盤處再固定交叉一條膠布。將輸液接頭及附件盡量固定在額部，避免患兒變換頭部體位時壓到頭下而引起壓瘡。13例患兒中有1例腸梗阻術(shù)后的患兒活動較多，活動后出汗導(dǎo)致透明敷貼松動，當(dāng)患兒煩躁哭鬧時將可來福接頭握在手中將PICC導(dǎo)管扯出，導(dǎo)致意外脫管。對于這種活動較多、煩躁易哭鬧的患兒，除了常規(guī)的固定外還應(yīng)適當(dāng)約束手臂，及時給予安撫，防止患兒將PICC導(dǎo)管扯出。

3.4 術(shù)后采取適宜的體位 置管后應(yīng)盡量維持患兒頭高足低位，可以防止導(dǎo)管異位。同時要注意對患兒頭型的維護(hù)及塑造，既要防止PICC導(dǎo)管和正壓接頭壓傷皮膚，又要防止患兒頭型偏向一側(cè)，影響日后形象。注意隨時觀察患兒，每隔2小時給予患兒翻身更換頭部體位1次。患兒仰臥時可以給患兒墊U型護(hù)頸枕，保證患兒頭部在正中位。

3.5 定期更換無菌敷料及正壓接頭 更換無菌敷料及正壓接頭時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，3M透明敷料在穿刺后24 h更換，以后與正壓接頭一起每周更換1次。若3M透明敷料污染、潮濕或脫落，應(yīng)及時更換。更換透明敷料時觀察導(dǎo)管外露長度是否與記錄相符，有無脫出。觀察局部有無紅腫和條索狀靜脈炎等表現(xiàn)。更換透明敷料時，如毛發(fā)生長過快影響透明貼膜的粘度，應(yīng)再次剃發(fā)。剃發(fā)時，需兩人配合，一人負(fù)責(zé)安撫患兒同時固定導(dǎo)管，另一人負(fù)責(zé)剃發(fā)，剃發(fā)時要使用嬰兒專用理發(fā)器，禁止使用帶利刃的刀片，以防利刃損傷頭皮及外露導(dǎo)管。剃發(fā)后需仔細(xì)清潔皮膚，嚴(yán)格消毒待干后再固定。

3.6 預(yù)防導(dǎo)管阻塞 13例患兒中有1例因?yàn)樽o(hù)士更換針筒后未按快進(jìn)鍵造成PICC導(dǎo)管回血阻塞。為預(yù)防導(dǎo)管阻塞，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對導(dǎo)管的維護(hù)意識，重視對PICC堵管知識的培訓(xùn)。注意藥物配伍禁忌，不同藥物之間用生理鹽水沖管;保持輸液的連續(xù)性，用輸液泵持續(xù)輸液，速度不小于1 mL/h;每次更換針筒時常會有負(fù)壓，應(yīng)按快進(jìn)鍵數(shù)秒鐘，確定液體已勻速進(jìn)行［2］。導(dǎo)管不能用于輸血和采血;盡量避免患兒劇烈活動造成導(dǎo)管內(nèi)回血阻塞;連續(xù)輸液時，每6小時用10 mL注射器抽生理鹽水1 mL脈沖式?jīng)_管1次，防止有形成分沉淀。

3.7 預(yù)防機(jī)械性靜脈炎 顳淺靜脈位置表淺，血管管壁薄，管腔窄，送管時導(dǎo)管易摩擦血管壁，另外，送管時助手沿血管走行在導(dǎo)管上方的平行推送會進(jìn)一步增加導(dǎo)管對血管壁的摩擦和撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。局部外用藥物或者敷料對預(yù)防靜脈炎是極有幫助的［3］?？刹捎每祷轄査z體敷料覆蓋預(yù)防和治療機(jī)械性靜脈炎。在置管后根據(jù)顳淺靜脈穿刺點(diǎn)至耳屏的距離選擇適合大小的水膠體敷料，在穿刺點(diǎn)下沿靜脈走行先蓋上水膠體敷料，然后在上方再覆蓋透明貼膜，預(yù)防應(yīng)用一般覆蓋7 d。若發(fā)生靜脈炎，繼續(xù)用水膠體敷料覆蓋，同時密切觀察局部變化。13例患兒中有2例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，這2例患兒均未預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料，分別在術(shù)后第3天和第5天發(fā)生沿靜脈走形條索狀紅腫，采用水膠體敷料覆蓋治療后好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。之后的患兒均在術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料覆蓋，未再發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。

3.8 及時拔管 PICC導(dǎo)管對患兒來說是異物，當(dāng)患兒病情穩(wěn)定停止輸液時，需第一時間拔管。當(dāng)發(fā)生滲出，導(dǎo)管阻塞或疑有感染時給予拔管。拔管前認(rèn)真消毒穿刺針眼處及針眼周圍皮膚，拔管時動作輕柔，緩慢拔出導(dǎo)管，拔管后再次消毒穿刺針眼后用無菌敷貼壓迫止血，檢查導(dǎo)管長度，保證導(dǎo)管完整，同時在無菌條件下剪掉導(dǎo)管尖端做導(dǎo)管培養(yǎng)。

4 小結(jié)

顳淺靜脈解剖位置相對固定，易于判別，且位置表淺，血管被頭皮纖維隔固定，不易滑動，暴露充分直觀，易于穿刺成功;顳淺靜脈經(jīng)頸內(nèi)或頸外靜脈直接匯流至上腔靜脈，分支少，送管過程配合相應(yīng)的手法和體位，置管成功率高;置管后便于觀察和護(hù)理。因此，對于上肢靜脈條件差的患兒選擇經(jīng)顳淺靜脈置入PICC，安全有效，成功率高，值得臨床借鑒。

［1］陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004.180-184.

［2］樓曉芳，余美芳，施小定，等.PICC在極低出生體重兒應(yīng)用中的常見問題及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(2):98.

［3］Lisa Dougherty.IV therapy:recognizing the differences between infiltration and extravasation.British Journal of Nursing(Mark Allen P ublishing)［J］.Br J Nurs，2008，17(14):896，898-901.