張 易，陳小琴

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

婦科手術(shù)鑒于盆腔與腹腔臟器的密切關(guān)系及麻醉時對患者的安全考慮，患者在手術(shù)前1～2 d常規(guī)要進行胃腸道準備。然而，在工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前胃腸道準備的好壞在一定程度上會影響患者手術(shù)及術(shù)后的康復。如果腸道準備充分，可減少術(shù)中腸脹氣，利于手術(shù)野的暴露，避免術(shù)中手術(shù)污染，在婦癌手術(shù)中，尤其是卵巢癌細胞減滅術(shù)中，胃腸道損傷明顯增多［1］。因此，腸道準備的效果對手術(shù)的順利進行和術(shù)后患者的恢復具有影響。為此，我們通過對術(shù)前3種不同方法的腸道準備進行臨床對比研究，尋找出一種最佳的腸道準備方法，以指導臨床工作。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年10月—2012年9月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行婦科手術(shù)患者600例。先由隨機數(shù)字表得到隨機號，患者在簽署知情同意書后，研究者按順序取得隨機分組信息。入選標準:①18歲以上、80歲以下有閱讀能力的患者;②同意參加本研究的患者。排除標準:①行宮頸錐切的患者;②行外陰局切和廣切的患者;③行陰道手術(shù)的患者;④有腸道侵犯和腸道梗阻的患者。剔除資料不全者或改變腸道準備方法者，最后入組577例患者，分為A組192例，B組192例和C組193例。其中，卵巢癌152例，宮頸癌254例，子宮內(nèi)膜癌93例，子宮肌瘤68例和卵巢囊腫10例。所有患者都于術(shù)前流質(zhì)2 d或術(shù)前半流質(zhì)1 d、流質(zhì)1 d。3組患者在年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)和病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 腸道準備方法 ①A組:術(shù)前1 d下午2時開始，稱體重并記錄，肌內(nèi)注射滅吐靈10 mg后給予20%甘露醇500 mL口服，囑患者在房內(nèi)走動，等首次排便后給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑(舒泰清)1盒，直至患者的排便似清水為止。次日晨再稱體重并記錄，若體重較前1 d重1 kg以上給予肌內(nèi)注射呋塞米20 mg。②B組:術(shù)前1 d下午2時開始，給予舒泰清1盒，晚上給予甘油灌腸劑110 mL灌腸2次。③C組:術(shù)前1 d下午2時開始，給予舒泰清3盒。

1.3 評價標準

1.3.1 觀察指標 自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表;患者不良反應(yīng)發(fā)生情況;術(shù)中腸道清潔度;術(shù)后排氣時間;腸道準備前后血鉀與血糖情況。

1.3.2 療效評價

1.3.2.1 術(shù)中腸道清潔程度 由參與手術(shù)的床位醫(yī)師在術(shù)后當天進行填表評價。包括腸道癟陷程度:①無:無腸管脹氣，術(shù)野暴露充分;②略:有腸管脹氣，但術(shù)野暴露充分;③明顯:腸管脹氣明顯，手術(shù)野暴露不充分。

1.3.2.2 術(shù)后排氣時間 術(shù)后3 d詢問患者，了解患者是否已排氣及排便情況并在表格上寫明第幾天有排氣排便。

1.3.2.3 服藥后不良反應(yīng)狀況 服藥后當天詢問患者，并在表格上寫明"有"或"無"。

1.3.2.4 監(jiān)測患者血鉀與血糖 入院后常規(guī)測血鉀、血糖，手術(shù)日早上測血鉀、血糖。

1.3.3 安全性評價 此三種方法都是目前臨床最常用的方法，無不良事件，但可能存在腸道準備不充分，處理措施:可有護士對腸道準備的患者進行詢問如發(fā)現(xiàn)患者排便不干凈可補充灌腸，保證手術(shù)的順利進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，經(jīng)卡方檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中腸道清潔度情況 見表1。

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表2。

2.3 3組患者不良反應(yīng)兩兩相比P值 見表3。

表1 3組患者術(shù)中腸道清潔度情況

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 3組患者不良反應(yīng)兩兩相比P值

2.4 3組患者術(shù)后排氣時間 見表4。

2.5 3組患者血鉀與血糖情況 見表5。

表4 3組患者術(shù)后排氣時間 (d)

表5 3組患者血鉀與血糖情況

3 討論

3.1 腸道準備方法的發(fā)展 隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，傳統(tǒng)方法已跟不上現(xiàn)代診療技術(shù)的高質(zhì)量要求，腸道準備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了一些變化。目前，國外醫(yī)院普遍和常用的腸道準備方法中，大約51%患者使用瀉藥和甘油灌腸劑;43%患者使用聚乙二醇(PEG);4%患者使用20%甘露醇［2］。國內(nèi)用于手術(shù)前的腸道準備方法主要包括口服藥物導瀉及清潔灌腸這兩大類?？诜幬锉苊饬艘蚋毓懿迦氩粔?，清腸液灌入不足及患者不服從飲食控制而導致腸道清潔不徹底等弊端，已被臨床廣泛應(yīng)用。目前臨床應(yīng)用最廣泛的就是口服舒泰清，它為聚乙二醇4000與電解質(zhì)的復方制劑，聚乙二醇4000和水分子結(jié)合后形成較穩(wěn)定的氫健，進入腸道后，使腸道內(nèi)容物的水分不被結(jié)腸過分吸收，從而起到潤滑腸道、軟化糞便，使腸道內(nèi)容物體積增加，促進結(jié)腸恢復正常生理運動的作用。大劑量服用起到?jīng)_刷、灌洗腸道的作用。該溶液的滲透性和電解質(zhì)濃度不影響離子和水的吸收或排出，大量服用不會導致電解質(zhì)紊亂;不會被腸道菌群分解［3-5］。另外，其對結(jié)腸黏膜的形態(tài)學影響較小，是目前最優(yōu)越腸道準備方法之一。由于婦科手術(shù)涉及到腹部和盆腔，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及到腸道，還要進行部分腸切除，甚至做造口手術(shù)。為了獲得良好的手術(shù)視野和手術(shù)操作范圍，保障手術(shù)順利進行，減輕術(shù)后腹脹不適，促進術(shù)后腸功能恢復，需要做好完善的腸道準備。故臨床有采用20%甘露醇+舒泰清和舒泰清+甘油灌腸劑灌腸等聯(lián)合用藥的方法?？诜?0%甘露醇導瀉的機理是甘露醇口服后不被腸道所吸收，因高滲透壓之故又將腸組織中的水分吸收到腸道中來，使腸內(nèi)容物容積增大，對腸壁產(chǎn)生機械性刺激，反射性地增加腸蠕動，使整段腸腔起容積性瀉下作用而達到清潔腸道的目的［5］。而甘油灌腸劑是一種通便藥物，每100 g含甘油42.7 g，其作用溫和，進入直腸后機械性刺激直腸平滑肌，發(fā)射性引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮使腹壓增加，促進糞便和氣體排除［6］。

3.2 不同腸道準備的效果與不良反應(yīng) 表1顯示，3種不同的腸道準備方法對腸道清潔度效果相仿，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但不良反應(yīng)發(fā)生情況不同，A組發(fā)生惡心、嘔吐最高，B組發(fā)生腹痛最高，C組發(fā)生乏力疲勞最高。A組發(fā)生不良反應(yīng)要明顯高于B、C組。另有文獻報道，20%甘露醇對腸道刺激明顯，可引起腸黏膜充血、腸痙攣，進入腸道被細菌分解后有可能產(chǎn)生可燃性氣體，行高頻電凝、電切時易引起爆炸，因而使用受限［7-8］。對不完全腸梗阻患者，可誘發(fā)或加重腸梗阻，甚至誘發(fā)腸穿孔［9-10］。而灌腸時需暴露隱私部位，且甘油灌腸劑插入時易損傷肛門及直腸，增加患者的心理負擔和軀體痛苦，特別是有痔瘡或有肛裂者。甘油灌腸劑灌腸還會引起腹脹，有些患者不能忍受，過早地將灌腸液排出而未達到清潔腸道的目的。另外操作繁瑣，加大了夜班護士的工作量［11］。但甘油灌腸劑灌腸可用于單純口服舒泰清效果不好時補充腸道的準備。本研究中就有2例C組患者，因口服舒泰清效果不佳而加用甘油灌腸劑灌腸退出本次研究。大劑量口服舒泰清雖然會引起患者輕微的惡心嘔吐，但可通過減緩飲入速度緩解，無須特殊處理［12］。表4顯示，3種腸道準備方法對術(shù)后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。相對而言，單純服用舒泰清作為婦科術(shù)前腸道準備，患者痛苦少，易于接受，依從性高，而且安全有效［13］。表5顯示，3種腸道準備方法均會引起不同程度的血糖降低，這可能與術(shù)前2 d飲食改變和術(shù)前晚上9點后開始禁食有關(guān)。有研究顯示，術(shù)前1 d進易消化飲食如面條、粥等，不會產(chǎn)生饑餓感，腸道清潔也能達到滿意效果［14］;也有文獻報道，飲食對腸道準備影響不大，無須控制，但需服足量瀉劑［15］;還有文獻報道，術(shù)前1 d給予能全素替代傳統(tǒng)的流質(zhì)飲食作腸道準備，能保證良好的腸道清潔度并改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥［16］。

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