萬麗琴，麻安秀

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌和壺腹周圍癌最有效的方法。目前多數(shù)報(bào)道PD 術(shù)后的病死率已在5%以下，但大宗病例資料報(bào)道PD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍在30%～40%，主要包括胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空延遲等［1-2］。 其中術(shù)后出血是PD 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道，PD 術(shù)后出血的發(fā)生率為5.7%～8.8%，病死率達(dá)11%～47%。 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2001—2012 年共施行413 例PD 術(shù)，術(shù)后發(fā)生出血28 例，現(xiàn)對術(shù)后出血的原因和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 病例資料

28 例PD 術(shù)后出血患者，男19 例，女9 例，年齡42～71 歲，平均（56.4±11.2）歲。 原發(fā)病：十二指腸乳頭癌13 例，胰頭癌2 例，膽總管下端癌4 例，十二指腸癌4 例，非壺腹周圍癌3 例，其他2 例。標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)24 例，擴(kuò)大PD 術(shù)4 例。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的胰腺切除術(shù)后出血（PPH）定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］；腹腔內(nèi)出血16 例，消化道出血12 例；早期出血10 例，遲發(fā)性出血18 例；輕度9 例，重度19 例。 出血時(shí)間為術(shù)后1 h～20 d，中位時(shí)間為5 d。

2 出血原因

16 例腹腔內(nèi)出血原因分別為脾靜脈出血1 例、腸系膜上動(dòng)脈小分支出血1 例、胰頭鉤突部出血2例、后腹膜創(chuàng)面滲血4 例、胰瘺腐蝕周圍血管出血1例、胰腺殘端出血1 例及不明原因出血6 例。 12 例消化道出血原因分別為胰腺殘端出血4 例、胃腸吻合口出血2 例，另6 例消化道出血經(jīng)胃鏡檢查診斷為應(yīng)激性潰瘍5 例、胃腸吻合口出血1 例。

3 治療與預(yù)后

16 例腹腔內(nèi)出血中出血原因明確的10 例進(jìn)行再手術(shù)，治愈7 例、死亡3 例，死亡原因分別為并發(fā)敗血癥、再出血和DIC；出血原因不明的6 例經(jīng)補(bǔ)液、輸血、止血藥物等非手術(shù)治療治愈。12 例消化道出血中6 例（胰腺殘端出血4 例、胃腸吻合口出血2例）再手術(shù)治愈，另6 例（應(yīng)激性潰瘍5 例、胃腸吻合口出血1 例）予以補(bǔ)液、抑酸、止血藥、輸血或內(nèi)鏡止血等非手術(shù)治療，5 例治愈，另1 例因同時(shí)合并胰瘺、嚴(yán)重腹腔感染，最終死于多臟器功能衰竭。 總體治愈率為85.7%（24/28），病死率為14.3%（4/28）。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 嚴(yán)密觀察病情變化

1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床邊監(jiān)護(hù)，24 h 內(nèi)密切觀察生命體征，開始每30 min測量脈搏、呼吸、血壓1 次，并密切觀察神志及尿量變化。 術(shù)后患者如出現(xiàn)心慌、頭暈、面色蒼白、血壓下降和脈搏細(xì)速等癥狀應(yīng)高度懷疑合并出血可能。本組19 例重度出血患者均有心率增快、血壓下降等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，開通雙路靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，急查血常規(guī)及交叉配血，并遵醫(yī)囑給予止血藥物、紅細(xì)胞懸液及血漿等輸注，維持循環(huán)穩(wěn)定，為進(jìn)一步的確定性治療爭取有利時(shí)機(jī)。

2） 引流的觀察與護(hù)理：PD 術(shù)后通常在膽腸吻合口及胰腸吻合口附近放置腹腔單腔管或腹腔雙套管，對各種引流管等應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明管道名稱，妥善固定并保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色與性質(zhì)。正常引流液為淡紅色或暗紅色陳舊性血液，引流量逐漸減少。 當(dāng)引流液較多并持續(xù)增多時(shí)，需在每個(gè)時(shí)間段做好標(biāo)記，便于觀察單位時(shí)間內(nèi)出血量的增減。 本組16 例腹腔內(nèi)出血患者均有引流液量和顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理為搶救成功贏得了時(shí)間。

4.2 腹腔內(nèi)出血的護(hù)理

腹腔出血時(shí)腹腔引流管可突然引出大量暗紅色或鮮紅色液體，但也有部分患者因血凝塊堵塞引流管而引流不暢，此時(shí)對血壓、脈搏、尿量等改變的觀察尤顯重要。 對于術(shù)后已拔除引流管的患者，若突感上腹部脹痛時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測血壓、脈搏等，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)行床旁B 超及腹腔穿刺檢查排除出血可能。 一旦發(fā)生腹腔內(nèi)出血應(yīng)盡力維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，加快補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑輸血、使用止血藥物與升壓藥。 重度出血者如積極非手術(shù)治療不能控制需配合醫(yī)生做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)再次手術(shù)，探明出血部位，積極止血。

4.3 消化道出血的護(hù)理

消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、胃管引出血性液體并伴有生命體征的改變。 患者嘔血時(shí)，應(yīng)協(xié)助去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸盡口腔內(nèi)血液，避免誤吸。 密切觀察生命體征，觀察嘔血、便血的量、次數(shù)和性質(zhì)。 保持胃管引流通暢，減輕消化液對吻合口的腐蝕，及時(shí)應(yīng)用抑酸劑、生長抑素和止血藥物，必要時(shí)胃管內(nèi)注入冰腎上腺素鹽水或云南白藥、凝血酶等藥物。 需行胃鏡檢查或內(nèi)鏡下治療時(shí)，及時(shí)做好檢查前準(zhǔn)備及配合工作。 操作期間嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，防止意外發(fā)生。 對于藥物治療及內(nèi)鏡下止血無效或反復(fù)出血的患者要積極手術(shù)止血。

4.4 預(yù)防胰瘺導(dǎo)致繼發(fā)出血的護(hù)理

胰瘺是PD 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，術(shù)后≥3 d起從手術(shù)放置的引流管（或以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3 倍的液體且引流量可計(jì)即可診斷為胰瘺，因此PD 術(shù)后護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意觀察腹腔引流液的性狀和檢測淀粉酶濃度。 胰瘺發(fā)生后可并發(fā)腹腔感染、腐蝕胰周組織或血管而導(dǎo)致出血。 一旦發(fā)生胰瘺，應(yīng)保持胰腸吻合口附近引流管的通暢，用生理鹽水加慶大霉素經(jīng)雙套管持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗，防止胰液積聚腐蝕組織，同時(shí)配合禁食、腸內(nèi)外營養(yǎng)、抗生素和生長抑素等治療。

5 討論

PD 術(shù)是普外科的重大手術(shù)之一，涉及多個(gè)臟器的切除和胰腸、膽腸和胃腸的吻合重建，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中術(shù)后出血是一種急危并發(fā)癥，是圍手術(shù)期再手術(shù)和死亡的主要原因。 PD 術(shù)后出血包括腹腔內(nèi)出血和消化道出血，為了能早期發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后出血，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、尿量等變化，同時(shí)密切觀察腹腔引流管和胃管中引流液的性狀和引流量。 對于后期已拔除腹腔引流管和胃管的患者，應(yīng)注意觀察腹部情況和大便性狀，如有腹脹、腹痛、腹膜刺激征、持續(xù)黑便等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑術(shù)后出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做進(jìn)一步的檢查和處理。 一旦確診為術(shù)后出血，護(hù)理上應(yīng)著重維持循環(huán)穩(wěn)定，穩(wěn)定患者的緊張情緒，配合醫(yī)生作積極的非手術(shù)治療，對于經(jīng)非手術(shù)治療仍不能有效止血的患者，要做好內(nèi)鏡下止血或再次手術(shù)的準(zhǔn)備。 總而言之，PD 術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測，保持引流通暢，有效預(yù)防胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，是減少術(shù)后出血及死亡的關(guān)鍵。

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［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)（2010）［J］.中華外科雜志,2010,48（18）：1365-1368.