胡曉紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一種發(fā)病率高、具有潛在危險性的疾病，有流行病學(xué)調(diào)查顯示 ，40 歲以上的成年人患病率高達2%～4%［1］。OSAHS是指患者睡眠時上氣道的塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡和注意力不集中等癥狀［2］，如不及時治療，持續(xù)較久或反復(fù)的呼吸暫停會引起患者低氧血癥和高碳酸血癥，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病及糖尿病等多系統(tǒng)多器官損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸驟停和心律失常，發(fā)生睡眠中猝死。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是近年來常用的治療OSAHS的方法，也是最有效的治療方法之一［3］。2000年韓德民教授等首次提出改良腭咽成形術(shù)（H-UPPP），是近年來國內(nèi)重要的研究成果［4］。由于OSAHS患者長期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態(tài)，對手術(shù)的耐受性下降，存在圍術(shù)期和麻醉期的高風(fēng)險，因此做好圍術(shù)期的護理是OSAHS患者手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。2011年1月至2012年8月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科對收治的34例OSAHS患者均進行了H-UPPP治療，現(xiàn)將OSAHS患者的治療及圍術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的OSAHS患者34例，男30 例，女 4 例，年齡 26～55 歲，平均（41.6±5.7）歲，體質(zhì)量 61～128 kg，平均（85.5±10.3）kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.8～41.2 kg·m-2，平均（32.5±5.1）kg·m-2。臨床表現(xiàn):患者夜間均有嚴(yán)重的鼾聲、呼吸暫停，白天嗜睡、口干、頭昏及記憶力減退等。均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測確診。根據(jù)2009年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合診斷與外科治療指南［5］標(biāo)準(zhǔn)，中度21例，重度13例。呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為21.6～83.5次·h-1，平均 49.4次·h-1。合并癥:高血壓 14例，糖尿病6例，高脂血癥9例。

1.2 手術(shù)治療

患者取仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，置開口器暴露咽腔，常規(guī)切除扁桃體及咽部兩側(cè)松弛的黏膜部分,以擴大口咽腔有效截面積；在軟腭中線兩側(cè)用CO2激光或低溫等離子刀在黏膜層取倒U型切口，最高點距軟腭邊緣約1.5 cm，用止血鉗解剖腭帆間隙，使用激光或低溫等離子刀去除多余脂肪組織，保留肌肉組織（腭帆張肌，腭帆提?。┖碗窠∧ぃ舫嘤嘬涬窨谘蕚?cè)黏膜，多保留軟腭的鼻咽側(cè)黏膜，剪切開懸雍垂兩側(cè)黏膜，止血鉗去除多余脂肪組織。以1-0絲線將腭舌弓與腭咽弓黏膜對合縫合，同時間斷縫合軟腭和懸雍垂交界黏膜。若患者鼻腔有狹窄或鼻中隔偏曲者，先期或同期行鼻腔擴容術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

由于OSAHS患者白天嗜睡、頭暈及記憶力下降，睡眠中出現(xiàn)憋氣、打鼾等現(xiàn)象，易產(chǎn)生煩躁、焦慮等情緒，對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，因此術(shù)前應(yīng)對患者心理狀態(tài)進行正確的評估。醫(yī)護人員應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者及家屬講解H-UPPP手術(shù)治療的優(yōu)點、安全性及必要性，使患者消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動地配合醫(yī)護人員治療和護理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者做好各種常規(guī)檢查如血常規(guī)、出凝血時間、血氣分析、心電圖等，行肺功能檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，做好預(yù)見性護理，備好搶救用物，如壓舌板、舌鉗、咽通氣管、吸引器及氣管切開包等。為了糾正缺氧、改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能，所有患者術(shù)前均使用雙水平氣道正壓通氣 （BIPAP）呼吸機1周。術(shù)前1 d向患者及其家屬講解手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)后注意事項及配合要點，避免感冒，術(shù)前晚要有充足睡眠，禁食、禁飲10 h。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察生命體征

術(shù)后使用床旁心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度（SpO2），嚴(yán)密觀察局部水腫情況，特別應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志，呼吸頻率、深淺及SpO2的變化。

2.2.2 呼吸道管理

全身麻醉患者麻醉未清醒前，伴發(fā)的下咽部狹窄造成急性呼吸道梗阻的風(fēng)險較清醒后要高，并且術(shù)腔出血和分泌物極易被誤入氣管，同時麻醉藥物對呼吸功能有一定抑制作用。因此，OSAHS患者術(shù)后一段時間內(nèi)保留氣管插管對維持呼吸道通暢及防止急性呼吸道梗阻起著極為重要的作用。拔管前經(jīng)氣管插管導(dǎo)管口氧氣吸入，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，密切觀察患者口腔內(nèi)分泌物及創(chuàng)面滲血的清況，及時清除分泌物，以免誤吸。次日晨SpO2＞95%則拔除氣管插管。術(shù)后給予生理鹽水10 mL+氫化潑尼松 10 mg霧化吸入，2 次·d-1，連用 3～5 d，以利于局部消腫。

2.2.3 出血觀察

術(shù)后囑患者將口腔內(nèi)分泌物輕輕吐出，勿吞咽進胃內(nèi)，以免引起惡心不適，同時方便觀察出血量，特別是患者入睡后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無頻繁的吞咽動作。由于高血壓患者術(shù)后易發(fā)生鼻腔和咽腔同時出血，因此要認(rèn)真做好高血壓患者術(shù)后的血壓控制，血壓高時遵醫(yī)囑使用降壓藥。囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，以防切口出血；術(shù)后第1天囑患者做張口、伸舌等運動，以防咽部傷口粘連，若有出血立即報告醫(yī)生并配合處理。

2.2.4 疼痛護理

咽痛在術(shù)后1～2 d最明顯，患者可取半坐臥位，頭稍向前傾，以降低咽喉部肌肉的張力而減輕疼痛；頸部可予以冷敷，以減輕術(shù)區(qū)疼痛，同時減少出血。在患者體力可支持及有興趣時，讓其看電視、聽音樂，分散其對疼痛的注意力。

2.2.5 飲食護理

患者由于術(shù)日帶管需要禁食，次日晨拔管后開始鼓勵患者進食高蛋白、富含維生素的冷流質(zhì)飲食，以減少切口疼痛和出血，3～7 d進食半流質(zhì)飲食，8～14 d進食軟食，2周后可進普食。術(shù)后4周內(nèi)忌食燙、硬、活血及辛辣刺激性食物，以防局部損傷出血。術(shù)后由于咽腔擴大，進食時重點觀察有無暫時性軟腭功能不全現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為鼻腔反流和開放性鼻音，發(fā)生率為20%～50%［6］。本研究中有4例患者在術(shù)后第2天進食中出現(xiàn)鼻腔反流現(xiàn)象，囑患者取半坐位進食，并注意消除進食時的緊張心理，給予溫度適中的流質(zhì)，告知患者小口緩慢吞咽，進食量由少到多，切勿大口吞咽，經(jīng)過訓(xùn)練4例患者1周后逐漸適應(yīng)，在出院后15 d上述癥狀完全消失。

2.2.6 口腔護理

由于傷口在鼻腔和咽部，術(shù)后可出現(xiàn)張口呼吸、口唇干裂、口腔干苦，并可由于傷口的滲血、滲液，致口臭、感染等，因此，術(shù)后口腔護理極為重要。本研究中患者術(shù)后當(dāng)日即開始給予滅菌注射用水行口腔護理，2次·d-1，次日予以復(fù)方氯已定漱口液10～20 mL 含漱，4～6 次·d-1，34 例患者無一例發(fā)生口腔感染。

2.3 出院指導(dǎo)

肥胖與OSAHS密切相關(guān)，在OSAHS患者中肥胖發(fā)生率超過50%［7］。因肥胖可致脂肪沉積于咽部，使上呼吸道管徑變小，上氣道阻力增高而易于發(fā)生呼吸道阻塞，應(yīng)指導(dǎo)患者出院后積極減肥，嚴(yán)格控制體質(zhì)量，將血壓控制在正常水平。適當(dāng)增加體育運動，增強機體抵抗力，預(yù)防上呼吸道感染。戒煙、酒，因吸煙可引起咽部炎癥，易導(dǎo)致鼾癥的發(fā)生，而乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，導(dǎo)致睡眠呼吸暫停的危險性增加，并降低SpO2。睡眠時取側(cè)臥位，勿服安眠藥。教會家屬注意觀察患者術(shù)后睡眠時打鼾、呼吸暫停改變情況。囑患者定期復(fù)查。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻［5］標(biāo)準(zhǔn)，治愈:AHI＜5 次·h-1；顯效:AHI＜20次·h-1，且降低幅度≥50%；有效:AHI降低幅度≥50%）。總有效率=（治愈+顯效+有效）病例數(shù)／總病例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

34例患者手術(shù)均順利，除1例術(shù)后出血外（經(jīng)重新縫合后血止），其余33例患者均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。于術(shù)后6～12 d出院，術(shù)后 21例患者鼾聲消失，13例患者鼾聲明顯減小，所有病例夜間睡眠時呼吸暫停癥狀消失，白天精神明顯改善，注意力能夠集中。出院后6個月PSG監(jiān)測示:治愈2例，顯效23例，有效9例，總有效率為100%。

4 討論

OSAHS是一種發(fā)病率高并且影響多器官功能、危害較大的疾病，由于它的發(fā)生發(fā)展呈慢性漸進過程，臨床癥狀不十分典型，容易被人忽視。隨著國人生活水平的提高及生活方式的改變，近年來OSAHS發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可致夜間心性和窒息性猝死［8］，因此越來越引起人們的重視。有研究［9］表明，以H-UPPP為主導(dǎo)的綜合治療，大大地提高了OSAHS患者的療效，同時明顯地改善了患者的生活質(zhì)量。而OSAHS圍術(shù)期的護理也至關(guān)重要，它有助于患者順利完成手術(shù)治療，減輕患者的術(shù)前顧慮及術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，34例OSAHS患者通過系統(tǒng)的治療和加強圍術(shù)期的護理，除1例術(shù)后出血，經(jīng)重新縫合后血止，其余33例無一例發(fā)生并發(fā)癥，21例患者鼾聲消失，13例患者鼾聲明顯減小，所有病例夜間睡眠時呼吸暫停癥狀消失，患者出院后生活質(zhì)量明顯提高。筆者認(rèn)為，對行H-UPPP治療的OSAHS患者，加強圍術(shù)期護理和健康指導(dǎo)是鞏固手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

［1］韓德民.睡眠呼吸障礙外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:112-115.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:161.

［3］梁傳余.耳鼻咽喉科理論與實踐［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1999:9.

［4］韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義［J］.中華耳鼻喉科雜志,2000,35（3）:215-218.

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷與外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44（2）:95-96.

［6］吳文紅.軟腭縮短咽腔成形術(shù)矯正阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的護理［J］.中華護理雜志，2004，39（1）:32-33.

［7］傅潔,林勇,桑加紅.老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征監(jiān)測的護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009,37（5）:355-356.

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