許依春

河南省開封市中醫(yī)院 475000

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎在發(fā)病過程中延誤治療超過3天以上，以右下腹持續(xù)痙攣疼痛并伴有壓痛性包塊或在腹部其它部位出現(xiàn)壓痛性包塊(如腸間隙、膈下或盆腔膿腫)為主要癥狀，屬于中醫(yī)"腸癰"的范疇［1］。多因"濕熱郁積腸內(nèi)，氣血凝滯瘀熱不散，腐肉化膿"所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為是因急性闌尾炎延誤治療闌尾自身化膿、壞疽、穿孔后被大網(wǎng)膜及周圍腸袢包裹局限而形成的右下腹混合性包塊［2］。筆者選自2006年2月～2012年2月住院病歷進行篩選出用中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾炎病例156例，療效顯著，現(xiàn)報導如下。

資料與方法

一般資料:本組患者156例，男86例、女70例，年齡6～78歲之間。其中有孕婦12例，兒童10例，年齡偏高者9例，余均無合并其它系統(tǒng)的嚴重疾病。全部病例發(fā)病在3天以上，最長為8天，大部分患者體溫在37.5℃ ～39.5℃之間，少數(shù)患者體溫在正常范圍。156例患者均有右下腹壓痛及反跳痛和明顯的右下腹可觸及性、痛性包塊，其中大部分有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀，直接右下腹疼痛者占有約1/5，患者入院時血常規(guī)化驗均有血象升高，白細胞及中性有明顯不同程度增高(白細胞＞20×109/L)，占50%以上。156例均有B超提示右下腹不同大小的混合性包塊。

診斷依據(jù):①右下腹疼痛、右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張;②右下腹觸及明顯固定邊緣清楚的痛性包塊;③包塊的邊界、大小及性質(zhì)經(jīng)B超檢查所證實，排除其它原因引起的右下腹包塊;④大部分有白細胞及中性升高(或血沉明顯增快)伴發(fā)燒惡寒癥狀(測T均在37.5℃ ～39.5℃之間)。

治療方法:①中藥內(nèi)服:以"通腑瀉下、清熱解毒、行氣化瘀、健脾利濕、排膿散結(jié)"為治療原則根據(jù)臨床不同癥狀辨證施治，分別給予"腸癰"Ⅰ號、Ⅱ號、Ⅲ號。其中腸癰Ⅰ(生大黃12g、牡丹皮15g、桃仁10g、冬瓜仁15g、魚腥草25g、苦參10g、金銀花10g、連翹10g、青陳皮各10g)適用于瘀滯證者;腸癰Ⅱ號(生大黃10g、厚樸10g、枳實10g、桃仁10g、冬瓜皮10g、紅藤15g、薏苡仁30g、車前子20g、茯苓10g、柴胡15g、黃芩10g)適應(yīng)于濕熱證者;腸癰Ⅲ號(黃芪30g、生大黃15g、桃仁15g、牡丹皮15g、冬瓜仁15g、芒硝 15g(沖服)、敗醬草 30g、魚腥草 20g、白芷 10g、當歸 10g、皂角刺10g、苦參10g、炮山甲10g)適應(yīng)于熱毒證者。中藥每日1劑(嚴重者每日可服2劑)，水煎400ml左右，分早晚溫服，2天為1個療程。一般服1～2個療程，服藥間期不間隔，根據(jù)病情發(fā)展情況隨時加減用藥。②中藥灌腸液保留灌腸治療以"通腑瀉熱、解毒化瘀、排膿散結(jié)"。取中藥灌腸液(生大黃20g、芒硝 10g、黃芩 10g、黃連 10g、黃柏 10g、葛根 10g、三七 10g(沖服)、柴胡 10g、五味子 10g、防風 10g、白芨 10g、木香 10g、赤芍 10g、白芍10g、甘草10g)約200 ～300ml，(因人而異)，每日早晚各灌腸1 次，10 天為1個療程，連用1～2個療程。灌腸前先排空大小便，取右側(cè)位，頭部去枕，臀部墊高，暴露肛門。操作者取輸液器(或?qū)蚬?1根，上端連接灌腸器，下端插肛門入直腸約10～12cm，以每分鐘10～15ml速度滴入，灌腸完畢后拔出輸液管用衛(wèi)生紙在肛門處輕輕按壓，囑其繼續(xù)臥位休息，盡可能保留在1～1.5小時為佳。注意事項:灌腸前下端要先用石蠟油棉球潤滑一下再插入肛門內(nèi)，以防損傷肛門粘膜誘發(fā)炎癥;灌腸采用一次性輸液條(或?qū)蚬?，做到一人一管一用，符合消毒隔離原則，避免了交叉感染。此體位保持1小時后再左側(cè)臥位半小時后可自行變換體位休息。③臍療:取臍療膏(大黃、芒硝、黃芩、黃柏、麝香、乳香、沉香、香附、陳皮、白芷各等分為面，取純凈水10:食醋3混合液調(diào)糊備用)將適量藥膏填塞于臍中，外用傷風止痛膏貼緊固定。有清熱解毒、芳香通竅、引藥入經(jīng)、通腑瀉熱、攻下排毒之功效。④西藥抗菌消炎配合膿腫穿刺抽液治療:用0.9%氯化鈉溶液250ml內(nèi)加入氨芐青霉素針劑3g及甲硝唑注射液250ml。靜脈點滴每日2次(12小時1次)(對青霉素過敏者可選用阿奇霉素或其它廣譜抗生素)。在B超定位下行膿腫經(jīng)腹腔穿刺治療抽出膿液后，固定抽液針頭，取甲硝唑注射液適量反復進行沖洗(用力不要過猛，否則會使炎癥重新擴散)。同時嚴密觀察病情，保持水、電解質(zhì)平衡以防電解質(zhì)紊亂，觀察穿刺及使用藥物等治療后的反應(yīng)情況，及時對癥處理。

結(jié)果

療效評定標準:①痊愈:全身癥狀及體征完全消失，體溫及白細胞計數(shù)完全正常，右下腹腫塊消失，并經(jīng)B超檢查證實;②顯效:自覺癥狀基本消失，陽性體征不明顯，體溫及血象復常。右下肢仍有包塊但明顯縮小，或呈條索狀物;鞏固治療后癥狀再減輕。③無效:上述癥狀均無明顯改善，有加重趨勢，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。轉(zhuǎn)手術(shù)治療適應(yīng)于:①出現(xiàn)明顯中毒癥狀，心率快、血壓低;②腹膜炎癥狀有進行性加重情況;③內(nèi)服藥后頻嘔不耐中藥者;④保留灌腸不能保留者。

治療結(jié)果:156例中治療1個療程全部顯效。其中126例治愈出院，出院時均帶口服藥物各5天，以固療效;第2個療程繼續(xù)治療，繼續(xù)服中藥，靜滴抗生素治療而顯效的有30例。有效率100%。

討論

闌尾周圍膿腫大多數(shù)是因為急性闌尾炎延誤治療發(fā)展變化而來的，占急性闌尾炎的4% ～10%。屬中醫(yī)的"腸癰"范疇，中醫(yī)認為:"腸癰"多為濕熱郁積腸內(nèi)，氣血凝滯，致瘀熱互結(jié)、腑氣不通所致［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為闌尾發(fā)炎后被大網(wǎng)膜及周圍組織黏連包裹形成的炎性包塊。由于炎癥期間組織充血水腫嚴重，黏連過密，若強行手術(shù)分離容易造成創(chuàng)面滲血或闌尾動脈破裂致繼發(fā)性腹腔出血、腸管破裂導致腸漏等危險情況。同時炎癥擴散也容易形成新的腹膜炎、腹腔膿腫或髂窩膿腫、術(shù)后腸黏連、切口感染等不良后果。一般情況下，西醫(yī)多采取"姑息"手術(shù)(做"煙卷"引流術(shù))而不是做一期闌尾切除，3個月后根據(jù)情況決定是否做闌尾炎根治術(shù)，非常麻煩。我院采取中西醫(yī)綜合治療闌尾炎周圍膿腫，簡單易行，療效顯著，根據(jù)不同癥狀、體征辨證施治:①中藥內(nèi)服每日1劑(重者2劑)以"行氣化瘀、通腑瀉熱、健脾利濕、排膿散結(jié)"為原則視病情而隨證加減;②在B超定位下經(jīng)腹腔行闌尾膿腫穿刺即將膿液抽出后取適量的0.2%甲硝唑注射液反復沖洗病灶(用力要輕以防炎癥擴散)直接全部或部分消除感染病灶，隨著膿液的排除，使體內(nèi)毒素隨之而泄;③中藥"臍療"有清熱解毒、通腑瀉下、芳香化濁，散結(jié)排膿之功效。中醫(yī)稱臍之為"神闕穴"有獨特之功，臍內(nèi)與人體百脈相通、五臟六腑相連;外與四肢百骸、五官九竅，皮肉筋膜相系，皮薄屏弱、血管豐富滲透力極強。中藥臍療通過經(jīng)脈的循行，使氣血流暢、臟腑安和、陰平陽秘、內(nèi)達外透、氣機調(diào)暢、結(jié)散痛消。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)中藥臍療后能透過人體表皮細胞間隙和皮膚的吸收，進入人體起到內(nèi)服藥起不到的作用，使腸管及闌尾蠕動明顯增強［4］;能通過神經(jīng)及體液的作用而調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、及免疫系統(tǒng)，從而改善各組織器官的活動，促進機體恢復正常。④中藥保留灌腸治療后能"通腹瀉熱、解毒化瘀、排膿散結(jié)"現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，中藥保留灌腸后，直腸黏膜的吸收能力極強，收效極快。這是因為灌腸后藥物會分別通過直腸的上靜脈、中靜脈及直腸的淋巴系統(tǒng)進行快速有效的吸收，吸收率為50% ～70%以上，故避免了經(jīng)胃腸消化液的破壞和經(jīng)肝臟的分解，藥物生物利用率極高，療效極好?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大量的"益氣養(yǎng)血、清熱解毒、活血化瘀、通腑泄下"類藥物，不僅有抑菌殺菌減少毒素，而且還能增強免疫、解除痙攣，增強腸蠕動(給藥后多數(shù)患者能在未聞及腸鳴音以前就出現(xiàn)排氣排便現(xiàn)象，這說明其治療方法能解除麻痹性腸梗阻，促進胃腸道功能的早日恢復)及膿腫的破散吸收，達到"膿去毒泄"、"邪祛人安"之目的。綜上所述眾法合用能使"癰者消之"、"毒者泄之"、"熱者寒之"、"虛者補之"、"瘀者化之""腑者暢之"有"標本兼治"、病程短、療效好之效果，值得推廣應(yīng)用。

1 蔡增進.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫38例［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16(5):616.

2 蘇法春，麻百家，柴振顯，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫的體會［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7(2):107-108.

3 莫啟章.中西醫(yī)結(jié)合治療58例闌尾周圍膿腫的臨床分析.光明中醫(yī)，2012(1):114-115.

4 李日慶.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學》外科疾病類.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002.