陳紅

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 102300

隨著我國全民醫(yī)保政策的實施，社會醫(yī)療保險制度的日臻完善，改變了以往醫(yī)方主導(dǎo)經(jīng)營的局面。為了保證病人、醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)三方的利益，醫(yī)療保險機構(gòu)制定了詳細的醫(yī)療保險實施細則，并對醫(yī)院進行檢查和考核。2012年北京市醫(yī)保中心將定點醫(yī)療機構(gòu)拒付總金額占申報總金額的比例、拒付人次占申報總?cè)舜伪壤鳛榭己酥匾笜?biāo)之一。醫(yī)保拒付成為當(dāng)前一個敏感話題，它既關(guān)系到醫(yī)院的管理水平，更直接與醫(yī)生的個人利益掛鉤。

我院是一家二級甲等綜合醫(yī)院，2011年、2012年醫(yī)保門診拒付情況，見表1。

表1 我院2011年、2012年醫(yī)保門診拒付情況

據(jù)統(tǒng)計，2011年我院門診醫(yī)保拒付費用共計40756.69元、1173人次，其中含返聘人員及外聘專家拒付費用864.28元、49人次(二者占拒付總?cè)舜蔚?.18%);2012年為10964.10元、207人次，其中含返聘人員及外聘專家拒付費用1058.21元、17人次(二者占拒付總?cè)舜蔚?.21%)。2012年度因累計超量拒付中，含因微機系統(tǒng)原因造成的拒付費用為505.40元、拒付25人次(占拒付總?cè)舜蔚?2.08%)。

上述數(shù)據(jù)具有如下特點:①2012年拒付人次、拒付金額均較2011年明顯下降;②2011年度累計超量人次高居拒付首位，2012年同比減少93.19%;③2012年度單次開藥超量的人次、拒付金額均高居拒付首位;④2012年度出現(xiàn)新的拒付原因:收費問題、超時上傳。

討論與分析:①為進一步做好我院醫(yī)療保險管理工作，減少醫(yī)保拒付的發(fā)生，我院先后制訂并實施了一系列新的醫(yī)保管理規(guī)定，進一步加大對違規(guī)醫(yī)生的處罰力度，同時針對在職、返聘、外聘人員進行精細化管理，此舉為做好醫(yī)保工作奠定了良好的基礎(chǔ)。②2012年度我院進一步完善計算機系統(tǒng)管理，系統(tǒng)設(shè)置將提前開藥天數(shù)鎖定在醫(yī)保政策允許范圍內(nèi)，從而累計開藥超量大幅減少。③及時溝通:醫(yī)保辦公室在獲取拒付信息后及時通知責(zé)任人，并定期對拒付情況進行通報，從而減少類似問題的再次發(fā)生。

建議:做好醫(yī)保工作可以說牽一發(fā)而動全身，只有全體員工齊心協(xié)力才能將醫(yī)保工作做得更好。①嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的各項規(guī)定，尤其是關(guān)于開藥量的規(guī)定，從源頭減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。②進一步做好醫(yī)保政策、物價規(guī)定的宣傳和落實工作:醫(yī)生應(yīng)積極參加醫(yī)保辦公室組織的政策培訓(xùn)。通過形式多樣的培訓(xùn)，使醫(yī)生從思想上高度重視醫(yī)保工作，熟悉醫(yī)保、物價規(guī)定，規(guī)范診療行為、合理收費。同時做好對參保人員的宣傳工作，如在掛號室、收費處、診室等做出醒目提示:出示社?？ā⑨t(yī)保關(guān)于開藥量的規(guī)定等，積極爭取病人的支持與理解。③病歷書寫規(guī)范:醫(yī)生應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，使合理檢查、合理治療、合理收費的原則得到充分體現(xiàn)。醫(yī)生接診病人，要查看病歷原有記錄，并做好本次病歷手冊的書寫;開出的處方要進行核對，對于常用藥物劑量做出調(diào)整時，應(yīng)對患者做出特別提示，并再次核對。這樣做在保證醫(yī)療安全的同時，不僅可以減少拒付的發(fā)生，還可避免因劑量輸入錯誤(如替米沙坦40mg/次，誤輸為4mg/次，用藥天數(shù)變?yōu)?00天)導(dǎo)致病人再次就診醫(yī)生無法開藥的尷尬。④提升微機系統(tǒng)的功能:醫(yī)生工作站對于累計開藥的限制，使該項拒付明顯減少。如能對醫(yī)保藥品目錄中限制報銷藥品做出提示，可大大減少相關(guān)拒付的發(fā)生。醫(yī)保政策對于急診就醫(yī)的開藥量有明確規(guī)定，但由于急診病人多、病情危重，醫(yī)生容易忽略從而造成單次開藥超量。如能對急診掛號病人做出單獨標(biāo)識，則方便醫(yī)生的辨別。⑤加強溝通:首先醫(yī)生遇到問題，可以及時與醫(yī)療保險辦公室聯(lián)系，及時澄清模糊認識。其次，加強與患者的溝通。隨著我國全民醫(yī)保的實施，參保人員的自我保護意識明顯增強。做好與患者的有效溝通，爭取患者的理解與支持。⑥規(guī)范收費操作:工作人員嚴格遵守收費操作程序，避免普通門診、急診、節(jié)假日門診的混淆收費。⑦制定更加合理的獎懲制度:《處方管理辦法》第6章第45條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。目前醫(yī)院根據(jù)拒付金額對違規(guī)醫(yī)生進行處罰，如能結(jié)合上述規(guī)定制定懲罰標(biāo)準，將對醫(yī)生的獎懲更加趨于合理。

以上是我在醫(yī)保日常管理工作中的感悟，僅供大家參考。