黃巖 王永功 陳楠 楊睿河南省鄭州市第二人民醫(yī)院口腔科 河南鄭州 450006

2河南省人民醫(yī)院口腔科 河南鄭州 450003

外傷性脫位牙是口腔科急診的常見(jiàn)病，對(duì)于已脫落離體的牙齒行再植術(shù)是保留牙列完整恢復(fù)正常咀嚼功能最為有效的方法。但在根管治療的時(shí)間問(wèn)題上目前還存在較大爭(zhēng)議。筆者自2008年～2012年對(duì)因外傷脫位的53顆前牙隨機(jī)分組，進(jìn)行再植治療，追蹤0.5～4年，經(jīng)隨訪觀察取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:本組共47例53顆牙齒，其中男37例40顆，女10例13顆，年齡15～62歲，＞50歲6例7顆。平均年齡27.2歲，牙位分布:上中切牙13顆，上側(cè)切牙5顆，上尖牙1顆，下中切牙2顆。下側(cè)切牙1顆。就診時(shí)間(以收到脫位牙時(shí)間為準(zhǔn)):1h以內(nèi)1例，1～2h內(nèi)就診38例，2～3h 13例，＞3h 1例。平均就診時(shí)間為1.9h，所有牙齒均已離體，其中4例伴有牙冠折，排除牙根折患者。14例有牙齦撕裂，3例伴有牙槽骨骨折。脫位原因主要是跌倒、碰撞、車(chē)禍所致。

1.2 治療方法與步驟:①脫位牙的處理:外傷性脫位離體牙常有不同程度的污染，對(duì)此脫位離體牙要用生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除牙根表面上的異物，浸泡于硫酸慶大霉素溶液中約5mim，A組則浸泡后行根充(根充時(shí)用含有硫酸慶大霉素溶液的濕紗布包裹患牙根部)。待脫位牙槽窩處理完畢后立即植入。②脫位牙牙槽窩處理:口腔常規(guī)消毒、麻醉。徹底清除牙槽窩內(nèi)異物(血凝塊及碎骨片等)，用3%過(guò)氧化氫和生理鹽水交替沖洗牙槽窩，最后再用硫酸慶大霉素沖洗。輕輕搔刮致新鮮出血。伴牙槽骨骨折者先初步復(fù)位。③將脫位牙置入牙槽窩內(nèi)復(fù)位，患牙復(fù)位后嚴(yán)密縫合齦緣。用Φ0.3鋼絲和光固化樹(shù)脂制作夾板固定再植牙。調(diào)頜避免頜創(chuàng)傷。固定時(shí)間為4周。④術(shù)后給予抗生素3～5d，漱口水含漱，保持口腔衛(wèi)生。囑1個(gè)月內(nèi)勿用患牙咀嚼食物。⑤B組1周后行根管治療。⑥4周后拆除固定裝置，固定祛除后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和2～3年隨訪觀察。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①成功:再植牙無(wú)自覺(jué)癥狀，牙齦附著正常，咀嚼功能正常，無(wú)松動(dòng)。X片顯示牙周膜愈合或骨性愈合。牙根無(wú)明顯吸收。②失敗:再植牙咀嚼功能差。牙松動(dòng)＞Ⅰ度，拍X片顯示牙周愈合不良呈纖維性愈合，牙根吸收明顯。

2 結(jié)果

53顆外傷性脫位牙再植后經(jīng)過(guò)半年到4年隨訪，總成功率為92%。有3顆失敗前已有牙周炎病史，再植后全口牙周炎仍未有效控制，再植牙松動(dòng)Ⅱ度，于術(shù)后3個(gè)月拔除。1顆為牙根吸收明顯。A、B兩組治療方法上在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同根管治療時(shí)機(jī)的臨床治療效果統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 脫位牙再植術(shù)是外傷性脫位牙恢復(fù)完整牙列及咀嚼功能和發(fā)音、美容的一種最理想的治療方法。本組總成功率達(dá)到92%，較其它報(bào)道為高［1］，可能與追蹤時(shí)間較短、成功標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

3.2 失敗4例中有3例牙周炎患者并且年齡＞50歲，說(shuō)明中老年患者再植牙植入后失敗率較高。而失敗的主要原因是牙根的吸收和牙周感染導(dǎo)致牙松動(dòng)脫落。這是因?yàn)檠乐懿』颊哐啦酃歉叨冉档停乐苣っ娣e減小，牙槽骨易吸收［2］。所以積極控制牙周病全身疾病對(duì)牙再植的成功有積極影響。

3.3 再植牙的愈合方式有牙周膜愈合、骨性愈合及纖維性愈合三種，保護(hù)再植牙牙周膜的完整性，可使牙周膜纖維再附著，牙周組織恢復(fù)正常，牙髓血循環(huán)恢復(fù)，神經(jīng)再生，再植牙達(dá)到成功的牙周膜愈合。但再植牙術(shù)后由于破骨細(xì)胞的活躍，牙根面出現(xiàn)陷窩狀吸收區(qū)，牙槽骨壁上肉芽組織增生，逐漸形成骨性愈合。骨性黏連一旦出現(xiàn)也可影響到整顆牙齒的生理功能［3］。如再植牙牙根與牙槽窩這間充滿纖維及肉芽組織，牙齒松動(dòng)則為纖維性愈合。離體牙在干燥環(huán)境中30min，牙周膜即開(kāi)始水腫變性，并逐漸加重，放置時(shí)間＞1h，牙周膜內(nèi)細(xì)胞可發(fā)生大面積不可逆性壞死［4］，直接植入成活機(jī)會(huì)很小，術(shù)后牙髓壞死繼發(fā)根尖周炎是再植失敗原因之一。在本組中全部行根管治療。杜絕了牙髓壞死引起牙周膜炎癥反應(yīng)影響牙再植的成功的可能性。

3.4 外傷性牙脫位根管治療時(shí)機(jī)，有學(xué)者主張?jiān)僦?～10天后行根管治療［5］，因?yàn)檠舆t根管治療可以保護(hù)牙周膜活力，爭(zhēng)取再植時(shí)間;根管治療會(huì)延長(zhǎng)再植時(shí)間，增加污染的可能性;操作過(guò)程中牙周膜也會(huì)二次損傷。另有學(xué)者認(rèn)為牙髓有無(wú)活力并不影響再附著產(chǎn)生和牙周膜的重建，本組病例中先行根管治療的成功率為92%，同謝玉江的臨床觀察相近［6］。通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為先后行根管治療沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此，先行根管治療可以降低治療費(fèi)用、減少患者診療次數(shù)、保證根管治療效果更有臨床價(jià)值。

總之，對(duì)完全性牙脫位的正確臨床診治，即盡可能縮短脫位牙離體干燥時(shí)間、嚴(yán)格無(wú)菌操作、保護(hù)牙周膜，積極防治感染和牙周病等，再植牙才能取得滿意的療效。

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