邱 俊，周繼紅，袁丹鳳 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所四室，全軍交通醫(yī)學(xué)研究所，重慶400042)

創(chuàng)傷評分是快速定量評估損傷嚴(yán)重程度的方法，在輔助創(chuàng)傷診斷和分類、指導(dǎo)現(xiàn)場急救和后送、結(jié)局預(yù)后判斷和指導(dǎo)手術(shù)治療等方面均有重要意義。近年來，多數(shù)創(chuàng)傷臨床雜志都對創(chuàng)傷評分的使用有一定的要求。但是，目前創(chuàng)傷臨床的創(chuàng)傷評分方法種類繁多，且不少創(chuàng)傷評分計算方法較為復(fù)雜、最佳使用條件和評價方法各有特點。而國內(nèi)目前的醫(yī)學(xué)教育中很少有系統(tǒng)的創(chuàng)傷評分教學(xué)課程和規(guī)范教學(xué)方法，多數(shù)醫(yī)生是從文獻(xiàn)介紹中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)和掌握的難度大。我們在全國組織的創(chuàng)傷救治規(guī)范培訓(xùn)、會議交流中或以講座交流進(jìn)行了大量創(chuàng)傷評分教學(xué)試點，在此就創(chuàng)傷評分教學(xué)內(nèi)容和經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 合理篩選創(chuàng)傷評分方法

創(chuàng)傷的評分種類和方法較多、適用的最佳時機和對象各有特點，而且不斷有創(chuàng)傷臨床和研究者對創(chuàng)傷評分方法進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)。因此用于教學(xué)的創(chuàng)傷評分方法需要針對教學(xué)對象和需求進(jìn)行一定的篩選，以方法簡便、且在創(chuàng)傷領(lǐng)域得到公認(rèn)的評分方法用于教學(xué)。我們依托中華創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫平臺中的數(shù)據(jù)［1］，運用評分方法對創(chuàng)傷特點、損傷嚴(yán)重度和患者結(jié)局進(jìn)行研究，結(jié)合大量文獻(xiàn)分析，按照評分指標(biāo)分類分別篩選出對創(chuàng)傷傷情判斷準(zhǔn)確、得到公認(rèn)和廣泛接受的創(chuàng)傷評分方法。主要采用生理指標(biāo)評分:格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)、創(chuàng)傷記分(trauma score，TS)、修正的創(chuàng)傷記分 (revised trauma score，RTS)、院前指數(shù)(prehospital index，PHI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)評分;解剖評分:簡明損傷定級 (abbreviated injury scale，AIS)、損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)、新的損傷嚴(yán)重度評分(new injury severity score，NISS);解剖指標(biāo)與生理指標(biāo)結(jié)合的評分:創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)、CRAMS評分(circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS)、創(chuàng)傷和損傷嚴(yán)重程度評分(trauma score and the injury severity score，TRISS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重度特征描述(a severity characterization of trauma，ASCOT)的生存概率預(yù)測(probability of survivor，Ps)［Ps(TRISS)和Ps(ASCOT)］等?；谄渲?，針對以創(chuàng)傷急救人群以生理評分講授為主，而針對創(chuàng)傷住院病人救治和研究的人群以解剖評分和生理與解剖聯(lián)合評分為主。

2 教學(xué)內(nèi)容主體

創(chuàng)傷評分教學(xué)內(nèi)容包括創(chuàng)傷評分臨床意義、具體評分方法、各評分方法的應(yīng)用與評價等。創(chuàng)傷評分的臨床意義包括創(chuàng)傷評分歷史、其對創(chuàng)傷傷員診斷、分診、后送及后續(xù)救治的指導(dǎo)意義等;具體評分方法包括各種創(chuàng)傷評分分值的計算方法、評分指標(biāo)及賦值、評分參數(shù)的設(shè)置和意義等;創(chuàng)傷評分的應(yīng)用與評價主要包括各種創(chuàng)傷評分方法對損傷嚴(yán)重度評價的適用條件、不同類型損傷嚴(yán)重度評價時評分參數(shù)的選擇、不同評分方法對損傷評價的靈敏度和特異度、創(chuàng)傷評分分值對損傷嚴(yán)重度判斷的標(biāo)準(zhǔn)、不同評分方法和分值對具體創(chuàng)傷救治的指導(dǎo)意義等。

3 教學(xué)重點內(nèi)容與方法

在有限的教學(xué)時間內(nèi)取得更好的教學(xué)效果，需要在教學(xué)內(nèi)容上盡量涵蓋與創(chuàng)傷評分相關(guān)的各個方面，但教學(xué)內(nèi)容必須突出重點，學(xué)習(xí)與訓(xùn)練相結(jié)合。中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會已在國內(nèi)進(jìn)行較長時間的創(chuàng)傷評分推廣［2］，且創(chuàng)傷評分教學(xué)對象主要針對臨床創(chuàng)傷工作者，其對創(chuàng)傷評分的意義多少有一些了解，同時隨著計算機科學(xué)的發(fā)展，目前已有成熟的創(chuàng)傷評分軟件輔助進(jìn)行創(chuàng)傷評分分值計算［3］，加之已有文獻(xiàn)對創(chuàng)傷評分方法作了一些介紹［4］，因此教學(xué)內(nèi)容中創(chuàng)傷評分總體的臨床意義部分只需簡單講解;對于繁雜的評分計算過程方法，僅簡單介紹計算中的變量指標(biāo)和計算原理，讓聽眾對評分的原理和方法有一般性了解;而將講解的重點放于創(chuàng)傷評分方法的應(yīng)用上。

如何用好不同的創(chuàng)傷評分方法，是基層創(chuàng)傷臨床工作者學(xué)習(xí)創(chuàng)傷評分的重點和難點。在此部分教學(xué)中，我們利用創(chuàng)傷評分軟件作為輔助教學(xué)工具，通過具體應(yīng)用環(huán)境下創(chuàng)傷評分應(yīng)用方法的介紹和討論，生動地化解教學(xué)中的難點［5］。比如:相對簡單的生理評分多用在缺乏輔助設(shè)備支持且救治時間緊迫的情況下，而結(jié)合解剖指標(biāo)的評分多用在能對傷員損傷進(jìn)行較仔細(xì)檢查的條件下，而多數(shù)評分所用損傷解剖部位的分類傾向于按AIS評估中的9分法區(qū)分;不同損傷評分方法的選擇，比如鈍性損傷與穿透性損傷時評分參數(shù)使用;不同評分方法對不同損傷評價的靈敏度和特異度、具體評分分值意義及對損傷嚴(yán)重度判定等方法應(yīng)用的內(nèi)容上。

在我們?nèi)珖罅康闹v座、培訓(xùn)中，根據(jù)受眾的知識結(jié)構(gòu)特點實施創(chuàng)傷評分教學(xué)內(nèi)容，廣大創(chuàng)傷臨床工作者特別是基礎(chǔ)創(chuàng)傷醫(yī)師總體反映:教學(xué)內(nèi)容選擇有針對性，突出創(chuàng)傷評分教學(xué)中以應(yīng)用教學(xué)為重點，使廣大臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)會避繁就簡、把握關(guān)鍵和核心，使對創(chuàng)傷評分的理解更為輕松、更好地掌握了其應(yīng)用范圍和技巧，便于創(chuàng)傷評分的推廣應(yīng)用。

［1］周繼紅，邱 俊，張 良，等.網(wǎng)絡(luò)版創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(12):1133-1137.

［2］周繼紅.完善創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫、深化創(chuàng)傷評分和創(chuàng)傷結(jié)局研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(7):577-579.

［3］邱 俊，周繼紅，張靜幫，等.“創(chuàng)傷評分系統(tǒng)”軟件的研制［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007，28(8):14-15.

［4］高勁謀.多發(fā)傷和創(chuàng)傷評分［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(3):161-163.

［5］李世迎，劉 波，劉 翔，等.外國留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)的體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5):581.