葉誠清，陳 松，謝 凱 (福清市醫(yī)院普通外科，福建福清350300)

膽道感染是指膽道內(nèi)有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。急性膽囊炎和急性膽管炎屬于急性膽道系統(tǒng)感染的兩個疾病，1% ～3%的患者因為膽道系統(tǒng)結石而引起［1-3］。流行病學表明，世界上有5% ～15%的人群不同程序的存在膽道系統(tǒng)結石，國內(nèi)膽道系統(tǒng)結石患者約占同期總住院人數(shù)11.5%左右［4-6］。目前，規(guī)范化的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療主要依據(jù)是中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制訂的“急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011 版)”［7］。感染的膽道易于形成結石，膽石如阻塞膽總管則有80% ～90%合并感染，感染常見細菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等。本文回顧性分析105例老年急性膽道感染患者的病例，探討急診外科治療方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2001 年1 月至2011 年12 月因急性膽道感染急診手術的老年患者有105 例，其中男 42 例，女63 例，年齡70 ～86歲。其中單純急性膽囊炎、膽囊結石46 例，合并膽管結石梗阻性膽管炎59 例。74 例術前有手術史或合并癥，包括膽道手術史12 例，慢性支氣管炎、肺氣腫16 例，高血壓病29 例，冠心病或心電圖異常32 例，糖尿病15 例，前列腺增生12 例。

1.2 方法

全部患者均選擇頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類和甲硝唑等抗生素抗感染，同時加強對伴隨原發(fā)基礎病及并發(fā)癥治療。入院后24 h 內(nèi)手術者24 例，入院后經(jīng)24 ～72 h 保守治療無效后改為急診手術者81 例。其中膽囊切除31 例(29.52%)，膽囊切除膽總管切開取石再T 形管引流29 例(27.62%)，膽總管切開取石再T 形管引流18 例(17.14%)，膽囊切開取石膽囊造瘺15 例(14.29%)，膽囊造瘺膽總管切開取石再T 形管引流12例(11.43%)。

2 結果

治愈出院72 例(68.57%)，出現(xiàn)術后并發(fā)癥 31 例(29.52%)，死亡2 例(1.90%)。切口感染并裂開11 例，應激性潰瘍出血1例，腸粘連腸梗阻1 例，結石殘留7 例，肺部感染4 例，心律不齊3 例，肝腎功能衰竭2 例，心功能和肺功能衰竭各1 例。因肝腎功能等多器官衰竭和敗血癥中毒性休克心衰死亡各1 例。

3 討論

老年急性膽道感染的臨床表現(xiàn)是急性膽囊炎，也是老年急腹癥的主要原因［7-8］。老年患者膽囊炎癥的病理改變在早期僅限黏膜層，表現(xiàn)為膽囊壁充血和水腫，隨著病情發(fā)展黏膜可有小潰瘍形成，膽囊壁可出現(xiàn)膿性滲出，以致發(fā)生壞疽、穿孔等，嚴重時導致敗血癥和感染性休克、死亡。由于老年人生理功能呈進行性衰退，對痛覺和應激反應較遲鈍，癥狀和體征可不典型，以致易誤診或延誤診治［9］。目前，對老年急性膽道感染的重視和積極治療越來越重視，臨床誤診率已明顯下降，死亡率也隨之降低。但老年急性膽道感染的實際病理改變通常比臨床表現(xiàn)要重得多，預后也相對較差，應引起臨床高度重視［8-10］。若保守治療無效或病情加重應及時改行手術治療，對出現(xiàn)膽道感染性休克患者經(jīng)積極抗休克、抗感染的同時，盡可能改善重要臟器功能，病情一旦好轉或穩(wěn)定時宜盡早施行手術，可減少并發(fā)癥、降低死亡率。

術前應認真評估心功能狀態(tài)，對糖尿病患者應請相關科室會診以控制血糖，同時考慮感染、機體應激、輸液、手術對糖代謝的影響等，防止病情惡化［11］。若肝功和體質(zhì)很差，無法耐受手術，可先行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流(PTCD)以減壓褪黃，待肝功好轉體質(zhì)改善后再進行手術治療［12］。老年人體質(zhì)差，對麻醉、手術耐受性下降，在血壓低、休克的狀態(tài)下手術應以快速、有效、簡單為原則，以搶救性命為首要目的，徹底、復雜的手術方式其效果往往適得其反［13］。膽囊切除術是治療急性膽囊炎的首選方式，但對患者情況差、不能耐受長時間麻醉及手術、膽囊化膿壞疽穿孔及膽囊三角區(qū)致密粘連解剖不清、水腫質(zhì)脆、易出血難分離的患者，不宜強行切除，可予以膽囊切開取石造瘺引流或部分切除為首選方法，以后視情況再行膽囊切除術［14-15］。對合并膽道梗阻的患者應盡早行膽總管切開取石減壓引流以排出毒素，減輕機體中毒反應，盡量縮短手術時間。若出現(xiàn)結石殘留，可術后行膽道鏡取石或體質(zhì)許可后行二期肝葉切除或膽腸吻合術［16］。

老年患者急性膽道感染為急危重疾病，其臨床表現(xiàn)、手術處理時機、方式及預后與青壯年對比有很大不同，應在明確診斷保守治療無效情況下盡早手術，采取簡便快速恰當有效的手術方式，切除病灶或切開減壓引流、解除梗阻、排出毒素，以期挽救患者生命。本文認為，老年急性膽道感染患者，應積極采取手術治療，尤其是對老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者，應盡早手術進行膽道減壓，解除梗阻;過于顧忌年齡，伴隨疾病等，手術風險將會使病情發(fā)生不可逆變化，甚至死亡。臨床上有不少病例因過分依賴非手術治療，以致病情發(fā)展喪失手術機會造成死亡的教訓，應引以為戒。

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