李惠芬 (江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213002)

近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)的安全性提高，加上社會(huì)因素等的影響，產(chǎn)鉗助產(chǎn)已被成熟的剖宮產(chǎn)所取代，但在某些特定情況下產(chǎn)鉗仍為處理某些頭位難產(chǎn)分娩的一種重要方法［1］。筆者旨在探討低位產(chǎn)鉗術(shù)在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用指征以及對(duì)母嬰健康的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2008年1月～2012年12月住院陰道分娩人數(shù)為4 189例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)37例，均為單胎頭位，占0．88%，其中初產(chǎn)婦 33 例，占 89．18%，經(jīng)產(chǎn)婦 4 例，占10．81%。本資料中無(wú)高位產(chǎn)鉗，均為低位產(chǎn)鉗，產(chǎn)婦年齡19～34歲，孕周34﹢6～41+3。

1.2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)指征:第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、第二產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠合并發(fā)癥如妊娠合并心臟病等、巨大兒是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手術(shù)指征。我院37例低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)中胎兒宮內(nèi)窘迫包括羊水污染、胎兒心音異常、臍纏繞9例，占24．32%;持續(xù)性枕后位或枕橫位7例，占18．91%;宮縮乏力14例，占37．83%;第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 2 例，占 5．4%;子癇前期 1 例，占2．7%;疤痕子宮1 例，占2．7%;妊娠合并癥1 例，占2．7%;巨大兒2例，占5．4%。

1.3 手術(shù)方法:助產(chǎn)儀器使用標(biāo)準(zhǔn)Simpson產(chǎn)鉗，陰道檢查明確骨盆正常，軟產(chǎn)道正常，宮口已開(kāi)全，胎膜已破，胎頭已銜接，明確胎頭先露之骨質(zhì)部已達(dá)到坐骨棘平面以下+3［2］，胎頭無(wú)明顯變形，無(wú)明顯產(chǎn)瘤，明確胎方位，胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑平行或接近，如胎頭骨縫重疊矢狀縫觸診不清時(shí)可根據(jù)胎兒耳郭方向準(zhǔn)確判定胎頭位置，確定胎兒存活，通過(guò)以上檢查評(píng)估低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的成功率，決定手術(shù)必須向產(chǎn)婦及其授權(quán)代理人交代病情，說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得手術(shù)同意并簽字認(rèn)可。術(shù)前產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及大腿內(nèi)側(cè)，鋪消毒巾，導(dǎo)尿排空膀胱。麻醉方法選擇雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或會(huì)陰局部浸潤(rùn)麻醉，并行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。產(chǎn)鉗放置前產(chǎn)鉗鉗葉上涂潤(rùn)滑油，方便潤(rùn)滑產(chǎn)鉗放置。產(chǎn)鉗放置時(shí)動(dòng)作輕巧，每個(gè)鉗葉在骨盆腔內(nèi)安全活動(dòng)區(qū)限于前為髂恥隆起，后為骶髂關(guān)節(jié)之間，產(chǎn)鉗兩鉗葉置于胎頭的理想位置為胎兒下頜與前后囟門(mén)之間的連線上。放置時(shí)操作者右手伸入宮腔查清胎兒耳郭方向再次確定胎方位，左手持左葉產(chǎn)鉗并將產(chǎn)鉗鉗葉沿已伸入陰道內(nèi)后方之右手掌面，依骨盆軸方向緩緩滑進(jìn)骶骨窩，隨即轉(zhuǎn)位于左側(cè)盆腔并緊貼胎頭，由助手握住產(chǎn)鉗柄以保持其正確位置，以同樣的方法將右葉產(chǎn)鉗導(dǎo)入對(duì)側(cè)。如產(chǎn)鉗兩側(cè)握持胎頭位置正確，則彼此扣鎖順利，操作不熟悉者因不能將產(chǎn)鉗深入擺放或其鉗柄不能壓向會(huì)陰部而扣鎖困難，扣鎖失敗時(shí)可再次重新操作，如仍未成功，應(yīng)請(qǐng)技術(shù)熟練者檢查頭盆關(guān)系，務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤，放置后產(chǎn)鉗葉必須橫握胎頭，扣合產(chǎn)鉗后再次內(nèi)診檢查產(chǎn)鉗位置是否正確，有無(wú)軟產(chǎn)道及臍帶被夾于胎頭與產(chǎn)鉗之間，無(wú)異常則在宮縮時(shí)沿產(chǎn)軸方向牽引。并注意保護(hù)會(huì)陰，牽引過(guò)程中避免使用暴力，應(yīng)用間歇牽引，在宮縮間歇時(shí)將產(chǎn)鉗扣鎖稍松開(kāi)，以避免對(duì)胎頭持續(xù)受壓而損傷腦組織及顱內(nèi)出血。勿使胎兒娩出過(guò)快過(guò)急，當(dāng)胎頭前額完全牽引或胎頭接近，全部被牽引時(shí)松開(kāi)鎖扣，先脫下右葉產(chǎn)鉗再脫下左葉，然后娩出胎體，待胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查宮頸及陰道有無(wú)撕裂，新生兒有無(wú)產(chǎn)傷。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦并發(fā)癥:37例低位產(chǎn)鉗手術(shù)均成功，產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率為8．1%，主要為子宮頸裂傷1例，占2．7%，會(huì)陰裂傷2例，占5．4%，其中1例為Ⅲ度裂傷。3例并發(fā)癥均為胎頭娩出時(shí)過(guò)急過(guò)快及會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)。

2.2 新生兒結(jié)局:37例低位產(chǎn)鉗分娩中新生兒并發(fā)癥4例，其中顏面損傷1例，因產(chǎn)鉗放置不當(dāng)產(chǎn)鉗牽引時(shí)損傷，未遺留皮膚疤痕及色素沉著。新生兒窒息3例，因上產(chǎn)鉗術(shù)前已有胎兒窘迫。其中輕度窒息有2例，Apgar評(píng)分為3-7-9及5-9，重度窒息有1例，Apgar評(píng)分1-1-3分，2例輕度窒息的愈后好，1例重度窒息因家屬要求放棄搶救而自動(dòng)出院。

3 討論

3.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn)的臨床意義:低位產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)具有某些獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，非其他產(chǎn)科手術(shù)能完全替代，比較一致的觀點(diǎn)為廢棄高中位產(chǎn)鉗，應(yīng)用低位與出口產(chǎn)鉗，因?yàn)榻鉀Q胎兒宮內(nèi)窘迫急需盡快結(jié)束分娩，讓胎兒盡快遠(yuǎn)離缺氧環(huán)境，應(yīng)用低位產(chǎn)鉗比胎頭吸引術(shù)可靠，比剖宮產(chǎn)術(shù)更能縮短胎兒娩出時(shí)間，搶救胎兒生命。本組資料中37例低位產(chǎn)鉗中結(jié)束分娩的方法也可以行剖宮產(chǎn)，但此時(shí)產(chǎn)程已進(jìn)入第一產(chǎn)程末，胎頭位置較低，如采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，易造成子宮下段切口延伸，特別是經(jīng)陰道上推胎頭時(shí)很容易引發(fā)感染，且剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)延長(zhǎng)胎兒分娩時(shí)間，加重胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，新生兒窒息率會(huì)明顯增加，此時(shí)如果能夠正確使用產(chǎn)鉗對(duì)母嬰不會(huì)造成太大損傷。但在使用過(guò)程中需要熟練掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作技術(shù)，明確適應(yīng)證，術(shù)前對(duì)產(chǎn)鉗難易程度和母嬰可能造成的損傷進(jìn)行充分、仔細(xì)地評(píng)估，避免盲目操作。

3.2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)的要求:行低位產(chǎn)鉗時(shí)注意幾點(diǎn):①正確評(píng)估胎兒的體重;②胎頭先露骨質(zhì)部分到達(dá)骨盆底坐骨棘平面以下+3;③確定胎方位，如為持續(xù)性枕后位或枕橫位應(yīng)徒手轉(zhuǎn)胎方位致枕前位或正枕后位;④當(dāng)產(chǎn)鉗放置困難或放置后鉗柄不能扣合時(shí)，應(yīng)再次復(fù)核胎方位;⑤放置產(chǎn)鉗后檢查有無(wú)鉗夾宮頸組織或臍帶;⑥牽引產(chǎn)鉗方向應(yīng)與骨盆軸相一致，采用間歇牽引;⑦術(shù)前常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，牽引時(shí)保護(hù)會(huì)陰，胎頭娩出時(shí)勿過(guò)快過(guò)急;⑧術(shù)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道;⑨娩出前應(yīng)請(qǐng)兒科醫(yī)生到場(chǎng)，作好新生兒窒息復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備［3］。

綜上所述，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是解決陰道難產(chǎn)非常重要的產(chǎn)科手術(shù)，在某些頭位難產(chǎn)中起著舉足輕重的作用，緊急情況下可爭(zhēng)取時(shí)間搶救生命，在實(shí)施手術(shù)前充分了解手術(shù)的適應(yīng)證、必備條件，熟練掌握手術(shù)操作。即產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的成敗與放置產(chǎn)鉗時(shí)胎先露的高低、骨盆大小及技術(shù)熟練程度密切相關(guān)。低位產(chǎn)鉗對(duì)降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 張曉蓮．低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)57例臨床分析［J］．航空航天醫(yī)學(xué)，2010，21(5):695．

［2］ 莊依亮．現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)［M］第2版．北京:科學(xué)出版社，2009:941．

［3］ 宋 爽，葛 明．低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在陰道分娩中的應(yīng)用［J］．中國(guó)婦幼保健，2011，26(11):1749．