陳德強(qiáng) 王亞波

隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在輸尿管結(jié)石的治療上，體現(xiàn)了療效佳、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。2011年1月～2013年3月，我院應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者92例，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組92例患者，男性63例，女性29例;年齡18～70歲，平均年齡44.3歲。左側(cè)56例，右側(cè)34例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)手術(shù)2例。結(jié)石長徑0.5～1.8cm，平均1.1cm。因腰痛急診入院80例，經(jīng)體外沖擊波碎石治療或保守排石治療1周以上入院患者12例，合并尿路感染者15例，4例患者合并腎功能不全?；颊咝g(shù)前行泌尿系超聲檢查、腹部平片(kidneys，ureters and bladder，KUB)或靜脈腎盂造影(intravenous phelography，IVP)檢查明確診斷，KUB及 IVP片均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，懷疑為陰性結(jié)石者3例，合并有重度積水者12例。超聲檢查提示輸尿管結(jié)石距離腎門約2～10cm，平均7.3cm?；颊咝g(shù)前均完善常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、凝血時(shí)間、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、輸血前感染性篩查、中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、心電圖和胸片，控制好合并高血壓，糖尿病患者的血壓，血糖，排除明顯手術(shù)禁忌癥下行手術(shù)治療。合并有尿路感染者，預(yù)防性使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻加硬膜外麻醉90例，全身麻醉2例，患者取截石位，頭部稍抬高。使用OLYMPUSF9.8輸尿管硬鏡及美國科醫(yī)人公司60W醫(yī)療鈥激光碎石機(jī)。應(yīng)用國產(chǎn)輸液泵低壓灌注0.9%氯化鈉溶液，直視下從尿道進(jìn)鏡至膀胱內(nèi)。找到患側(cè)輸尿管開口，置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置鏡，液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管開口，予鏡體旋轉(zhuǎn)90～180度，緩慢進(jìn)鏡順利通過輸尿管壁內(nèi)段(置入輸尿管鏡后嚴(yán)格控制進(jìn)水量及速度，避免結(jié)石逃逸入腎臟)。沿管腔向上，看到結(jié)石后，直視下插入350μm鈥激光光纖，其前端接觸結(jié)石，設(shè)定鈥激光功率6～22.5W(能量0.6～1.5J，頻率10～15Hz)，擊碎結(jié)石大小約2mm以下。86例患者進(jìn)鏡檢查至腎盂，保留超滑導(dǎo)絲，退鏡后，通過導(dǎo)絲置入F 5或F 6雙J導(dǎo)管(3～4周后拔除)，直視下確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端位置良好。尿道內(nèi)置Foley尿管。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，抗炎、止血治療，并口服坦洛新緩釋片0.2mg，每晚1次，以擴(kuò)張輸尿管平滑肌，腎石通2g，2次/日口服促進(jìn)碎石排凈。

2.結(jié)果

92例輸尿管結(jié)石患者中76例一次碎石成功，治療成功率為82.6%(76/92)，手術(shù)時(shí)間20～110分鐘，平均42分鐘，術(shù)后住院時(shí)間2～5天平均3天。術(shù)中結(jié)石移位10例，超聲顯示結(jié)石位置距離腎門均＜5cm，其中7例＜3cm，因輸尿管迂曲、狹窄不能進(jìn)鏡達(dá)輸尿管上段結(jié)石部位6例，術(shù)中均順利留置雙J管后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其中12例患者1～3周內(nèi)行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，另4例術(shù)后3周內(nèi)只予輔助排石治療。D－J管常規(guī)留置時(shí)間為3～4周。無輸尿管黏膜穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)畏寒、高熱者3例，給予靜脈抗感染和對癥治療后均恢復(fù)。4例合并有腎功能不全者術(shù)后出院前復(fù)查腎臟功能明顯改善。未成功行鈥激光碎石患者共16例，其中12例患者1～3周內(nèi)行體外沖擊波碎石術(shù)，另4例術(shù)后3周內(nèi)只予輔助排石治療。雙J管拔除1個(gè)月后行泌尿系超聲及KUB檢查。術(shù)后2個(gè)月隨診86例患者結(jié)石完全清除，結(jié)石清除率93.5%(86/92)。

3.討論

泌尿系結(jié)石是外科常見疾病之一，其中輸尿管結(jié)石約占上尿路結(jié)石65%，其中輸尿管上段結(jié)石約占輸尿管結(jié)石的1/3。目前外科治療方法有很多種［1］，包括開放取石，ESWL、經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石、激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石以及腹腔鏡輸尿管切開取石等。近年來輸尿管軟鏡也在臨床得到了越來越多的應(yīng)用［2］。

鈥激光上世紀(jì)90年代首次成功用于治療泌尿系結(jié)石以來，因?yàn)槠浒踩?、高效、微?chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，波長2.1μm，其特性有以下幾點(diǎn):①瞬間功率峰值達(dá)10kW，可有效粉碎任何成分和密度的結(jié)石，較ESWL、氣壓彈道碎石有較高的結(jié)石粉碎率［3］。本組結(jié)果顯示結(jié)石一次性碎石成功76例，治療成功率達(dá)82.6%。②組織穿透深度＜0.5mm，脈沖發(fā)射時(shí)間僅為0.25ms，不易發(fā)生穿孔。本組功率最高22.5W，平均使用功率為8W(0.8J/10HZ)，本組未見輸尿管穿孔。③具有切割、電凝、汽化功能，鈥激光且處理息肉包裹性結(jié)石有一定的優(yōu)勢。④鈥激光光纖細(xì)，與結(jié)石接觸面積小，使用小功率碎石，對結(jié)石震蕩推動力更小，可減少結(jié)石的上移機(jī)會。本組使用光纖350μm，設(shè)定鈥激光功率為(能量 0.6～1.5J，頻率 10～15Hz)W。

輸尿管上段結(jié)石在治療上較下尿路結(jié)石及輸尿管下段結(jié)石面臨以下難度:①結(jié)石位于上段，輸尿管鏡需要上行較遠(yuǎn)距離，下段輸尿管可能出現(xiàn)扭曲及狹窄，進(jìn)鏡較困難，碎石失敗;②輸尿管上段結(jié)石離腎門較近，尤其對于距離腎門＜3cm或者合并腎臟重度積水的患者更容易發(fā)生逃逸退回腎臟。操作中可以通過注意:①適當(dāng)調(diào)整患者體位為頭高腳低位;②適當(dāng)下調(diào)灌注壓力，在最小灌注壓下保持術(shù)野清晰，甚至可以關(guān)掉灌注泵，助手用50ml注射器注水，人工控制灌注，適時(shí)調(diào)整灌注壓力;③在輸尿管鏡進(jìn)鏡過程中，導(dǎo)絲露出鏡體前端，勿提前插入過長導(dǎo)絲，以免因?qū)Ь€觸動到結(jié)石致退回腎內(nèi)，碎石失敗。如遇到阻力較大、明顯輸尿管狹窄和迂曲較重時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡身，下段輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難時(shí)，可予輸尿管擴(kuò)張器行擴(kuò)張后再予重新置鏡，或更換管徑較細(xì)的輸尿管鏡，否則會造成輸尿管損傷如穿孔等;④盡量選用較細(xì)光纖及較低能量行碎石，可以減少因碎石過程較大震動而導(dǎo)致結(jié)石逃逸的幾率。本組術(shù)中結(jié)石移位10例，因輸尿管迂曲、狹窄不能進(jìn)鏡達(dá)輸尿管上段結(jié)石部位6例，術(shù)中均順利留置雙J管后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其中12例患者1～3周內(nèi)行體外沖擊波碎石術(shù)，另4例術(shù)后3周內(nèi)只予輔助排石治療。共10例患者拔除輸尿管支架管時(shí)顯示清石成功，另6例患者結(jié)石部分殘留于腎臟，均＜0.5cm，未予進(jìn)一步治療。

輸尿管鏡技術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中的常見并發(fā)癥包括［4］:感染、輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、結(jié)石逃逸和無法接觸到結(jié)石等，嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生于開展手術(shù)的初期。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫和感染性休克。本組未發(fā)生輸尿管黏膜下?lián)p傷，未發(fā)生輸尿管假道形成和輸尿管黏膜撕脫。輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)熱，感染較輸尿管損傷更為常見，而嚴(yán)重感染較少見。感染性休克在國內(nèi)外均有個(gè)案報(bào)道［5］。本組術(shù)后當(dāng)天畏寒，發(fā)熱 3例，體溫 ＞38.5℃，予加強(qiáng)抗感染，對癥治療后恢復(fù)。其中1例患者高熱，予適量激素以及加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生感染性休克病例。針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取以下措施減小發(fā)生率:①操作者應(yīng)掌握輸尿管鏡操作技巧，術(shù)中輕柔操作，且視野清晰，不可盲目暴力。鈥激光碎石時(shí)損傷輸尿管黏膜導(dǎo)致出血，視野模糊時(shí)，應(yīng)暫停操作，調(diào)節(jié)灌注水流量，沖洗使視野清晰后再予繼續(xù)碎石，切忌在不清晰的視野下操作，以免輸尿管進(jìn)一步損傷;②術(shù)前常規(guī)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)+藥敏，用敏感抗生素控制尿路感染，感染得到控制后再考慮行輸尿管鏡碎石手術(shù);③考慮腎積膿患者應(yīng)先予穿刺引流或行膀胱鏡下輸尿管支架管置入，待患者病情平穩(wěn)后再考慮行輸尿管鏡檢及鈥激光碎石;④術(shù)中調(diào)低輸尿管鏡灌注壓，以保持視野清晰為適當(dāng);⑤術(shù)中進(jìn)鏡過程中若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或絮狀物較多，可通過輸尿管鏡予注射器抽吸尿液行培養(yǎng)+藥敏，為術(shù)后抗感染治療提供參考;⑥術(shù)后保持較多尿量及引流通暢。有研究顯示低壓灌注組與高壓灌注組比較，前者術(shù)后發(fā)熱和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［6］，這可能與腎盂壓力增高、碎石中含菌血液返流較少、菌血癥發(fā)生率較低有關(guān)。

輸尿管上段結(jié)石選用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療較經(jīng)皮腎鏡具有更安全、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥較少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，較輸尿管軟鏡更易操作，費(fèi)用更低廉，是目前最理想治療方法，但需要注意嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前充分與患者溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，隨訪。

1 孫西釗.輸尿管結(jié)石［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:864－866.

2 Bagley D，Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract［J］．Tech Uml，1995，1(1):25－30.

3 陳文忠，鐘文，曾國華，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(4):29－31.

4 Schuster TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，etal.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］．JUrol，2001，166(2):538.

5 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431－433.

6 王永傳，夏術(shù)階，孫曉文，等.逆行輸尿管鏡手術(shù)常見并發(fā)癥及防治策略［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(1):18－20，35.