仲昕 李晨光 黃浙勇 劉學(xué)波 葛雷 錢菊英 葛均波

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）因其特殊的病理特點，較非CTO病變手術(shù)成功率低、操作復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、遠(yuǎn)期預(yù)后不良，被稱為介入手術(shù)治療的“最后一塊前沿陣地”［1］。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）的應(yīng)用大幅降低了經(jīng)皮介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后的再狹窄率，所以DES已成為PCI開通CTO的常規(guī)選擇，但采用DES開通CTO術(shù)后仍然可能發(fā)生再狹窄［2］。本研究以分析CTO回訪病例的臨床資料、冠脈造影影像資料等來探討置入DES治療CTO后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（in－stent restenosis，ISR）的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2004年1月—2009年12月在我院行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）手術(shù)并成功開通冠狀動脈且接受造影隨訪的129例CTO患者。

1．2 研究方法 CAG隨訪后，根據(jù)是否發(fā)生再狹窄將患者分為再狹窄組及非再狹窄組，比較兩組一般資料以及影像學(xué)表現(xiàn)等方面的差異。對所有患者術(shù)后即時及隨訪期間所行CAG的結(jié)果進(jìn)行CAAS QCA（quantitative coronary angiography）分析。記錄最小管腔直徑、參照管腔直徑和管腔狹窄率。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata及SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示。計量資料比較采用方差分析和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析患者術(shù)后發(fā)生ISR的影響因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對129例患者行靶血管冠脈造影隨訪，發(fā)生ISR者24例。再狹窄組和非再狹窄組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、參照血管直徑等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。再狹窄組有既往心肌梗死史患者的比例明顯高于非再狹窄組（P＝0．036），即時最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD）明顯小于非再狹窄組（P＝0．038），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 再狹窄組和非再狹窄組臨床基線資料比較n（%）

兩組在血管迂曲度、閉塞端外形、血管鈣化程度、是否為靶血管開口閉塞、側(cè)枝循環(huán)有無、是否累及分支、病變是否成角、是否合并3支病變方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 再狹窄組和非再狹窄組CAG病變特征比較n（%）

對年齡、性別、吸煙史等20個影響因子進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果見表3。

表3 影響CTO病變患者術(shù)后發(fā)生ISR的多因素分析

3 討 論

PCI術(shù)后發(fā)生ISR的問題長期以來一直備受關(guān)注。BMS時代開展的多個大規(guī)模臨床隨機研究表明，與單純PTCA相比，支架術(shù)可顯著降低CTO的再狹窄率，但BMS再狹窄率仍然很高，影響遠(yuǎn)期效果，DES大幅降低了PCI術(shù)后ISR［3］。

本研究中單因素分析（P＝0．036）及多因素分析（P＝0．045，OR＝3．268，95%CI為 1．025～10．418）發(fā)現(xiàn)，既往心梗病史為CTO病變植入藥物支架后發(fā)生ISR的負(fù)性預(yù)測因素。Giglioli等［4］的研究結(jié)果表明，急性心梗支架置入術(shù)后患者再狹窄率高達(dá)42．3%，可能與術(shù)后開通靶血管后低估血管直徑而引發(fā)的支架節(jié)段性擴張不良相關(guān)。同樣，CTO病變開通時也存在低估血管直徑的可能。

本研究中單因素分析（P＝0．038）及多因素（P＝0．049，OR＝0．071，95%CI為0．005～0．985）分析發(fā)現(xiàn)，即時MLD為發(fā)生ISR的獨立負(fù)性預(yù)測因素。最小管腔往往反映了術(shù)后即時支架的擴張情況。既往很多研究［5］通過冠脈血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后最小管腔的直徑會影響再狹窄的發(fā)生。本研究樣本量少，且存在選擇偏倚，故得出的結(jié)論恐未具普遍意義；另外，研究者對于病變特征的判斷在一定程度上受經(jīng)驗影響。

［1］ Stone GW，Kandzari DE，Mehran R，et al．Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries：a consensus document：part I［J］．Circulation，2005，112（15）：2364－2372．

［2］ Matsumi J，Saitos，et al．Progress in the retrograde approach for chronic total coronary artery occlusion，a case with successful angioplasty using CART and reverse－anchoring techniques 3years after failed PCI via a retrograde approach［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2008，71（6）：810－814．

［3］ Rahel BM，Suttorp MJ，Laarman GJ，et al．Primary stenting of occluded native coronaryarteries：Final results of the Primary Stenting of Occluded Native Coronary Arteries（PRISON）study［J］．Am Heart J，2004，147（5）：e22．

［4］ Giglioli C，Valente S，Marqhei M，et al．An angiographic evaluation of restenosis rate at a six－month follow－up of patients with ST－elevation myocardial infarction submitted to primary percutaneous coronary intervention［J］．Int J Cardiol，2009，131（3）：362－369．

［5］ Takebayashi H，Kobayashi Y，Mintz GS，et al．Intravascular ultrasound assessment of lesions with target vessel failure after sirolimusmus－eluting stent implantation［J］．Am J Cardiol，2005，95（4）：498－502．