范小紅 張靜

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200030）

隨著廣譜抗菌藥物﹑免疫抑制劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素等的廣泛應(yīng)用以及侵入性檢查和治療手段的不斷增加，醫(yī)院獲得性感染的病原菌及其耐藥性不斷發(fā)生變化；革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中已占有主要的地位，是細(xì)菌感染變遷的總趨勢(shì)，其對(duì)多種抗生素的耐藥性不斷增加［1］。為及時(shí)了解某三級(jí)醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的現(xiàn)狀﹑耐藥情況及其變遷，本研究對(duì)某三級(jí)醫(yī)院2008～2010年住院患者的各類(lèi)感染標(biāo)本中分離的革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 菌株來(lái)源 某三級(jí)醫(yī)院2008年1月—2010年12月住院患者的各類(lèi)送檢標(biāo)本，包括痰、胸腔積液、血、喉拭子、中段尿等，排除從同一患者相同部位的標(biāo)本先后分離的重復(fù)菌株。

1．2 菌種鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用Phoenix 100全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀（美國(guó)BD公司），按儀器操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2．1 病原菌的分布及構(gòu)成比 2008～2010年共分離培養(yǎng)病原菌3477株，其中革蘭陰性桿菌2395株（68．9%）。2008年991株中，革蘭陰性桿菌716株（72．3%）；2009年1062株中，革蘭陰性桿菌825株（77．7%）；2010年1424株中，革蘭陰性桿菌854株（60．0%）。見(jiàn)表1。

2．2 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況見(jiàn)表2。

表1 2008～2010年革蘭陰性桿菌的分布及構(gòu)成比

表2 2008～2010年臨床常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率（%）

3 討 論

細(xì)菌耐藥性是全球性的熱點(diǎn)問(wèn)題，其中革蘭陰性桿菌因其在抗生素選擇性壓力下易獲得或上調(diào)耐藥相關(guān)基因的表達(dá)而尤為引人關(guān)注。據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌占醫(yī)院獲得性感染病原菌的30．0%以上，尤其在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和尿路感染中最常見(jiàn)。在本次統(tǒng)計(jì)的2395株革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌仍占主導(dǎo)地位，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)告［2］基本一致。目前在全球范圍內(nèi)，多重耐藥或廣泛耐藥的革蘭陰性桿菌（包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯酶的腸桿菌屬）的感染率均呈上升趨勢(shì)，尤為引人關(guān)注的是病原菌對(duì)現(xiàn)有一切抗生素，包括多粘菌素均耐藥［3］。

3．1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析 連續(xù)3年的耐藥監(jiān)測(cè)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率大幅提高，在本文統(tǒng)計(jì)的2395株革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌有907株，占37．9%，已經(jīng)超過(guò)了銅綠假單胞菌。本文結(jié)果提示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率從2008年的55．6%上升到2010年的62．9%，對(duì)亞胺培南的耐藥率從2008年的60．9%上升到2010年的64．2%。耐藥率的上升應(yīng)引起臨床的重視，因?yàn)榧?xì)菌一旦對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥，就意味著對(duì)現(xiàn)有的常用廣譜抗生素均耐藥，即其為泛耐藥株。由泛耐藥株引起的感染，常常無(wú)藥可用，患者病死率極高。研究［4］發(fā)現(xiàn)，治療耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，氨芐西林∕舒巴坦比多粘菌素更加有效。本研究顯示，頭孢哌酮∕舒巴坦和氨芐西林∕舒巴坦仍可作為某三級(jí)醫(yī)院治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的有效藥物。值得注意的是，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素均具有天然的耐藥性，因?yàn)槠淠退帣C(jī)制主要是外膜微孔蛋白形成小通道，從而導(dǎo)致外膜通透性降低，使抗菌藥物不易進(jìn)入。因此，臨床上不但要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，同時(shí)要做好各種醫(yī)療器械的消毒滅菌措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌操作觀念，切實(shí)有效地控制和減少鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染。

3．2 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥分析 銅綠假單胞菌感染后易在咽部定植，不易清除，表現(xiàn)為臨床分離率高、耐藥性廣泛、治療困難、患者病死率高，且常呈爆發(fā)流行而成為醫(yī)院感染和抗生素耐藥研究的新熱點(diǎn)和臨床治療的難點(diǎn)。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，幾乎覆蓋了所有的耐藥機(jī)制。細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥是因?yàn)槠洚a(chǎn)生的氨基糖苷類(lèi)修飾酶、細(xì)菌16SrRNA基因甲基化酶可與氨基糖苷類(lèi)抗生素作用；此外，銅綠假單胞菌還產(chǎn)生Ⅰ型頭孢菌素酶，而對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素產(chǎn)生廣譜耐藥性，且不能被酶抑制劑所緩解。本文結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素美羅培南、亞胺培南／西司他丁鈉的耐藥率并未逐年上升，其耐藥率也比其他醫(yī)院報(bào)道的低。因此，碳青霉烯類(lèi)抗生素仍是某三級(jí)醫(yī)院治療銅綠假單胞菌感染較為理想的藥物。

3．3 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗生素的耐藥分析 本院3年來(lái)肺炎克雷伯菌的分離率僅次于銅綠假單胞菌，該菌在醫(yī)院感染的地位有所上升。但從耐藥率來(lái)看，除了對(duì)氨芐西林耐藥外（98．0%），對(duì)其他抗生素耐藥率均在50．0%以下，且變化也不明顯。

3．4 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥分析近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)多種抗生素耐藥，包括氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。其耐藥機(jī)制主要為細(xì)菌外膜低滲透性，可產(chǎn)生多種β－內(nèi)酰胺酶，如青霉素酶、頭孢菌素酶及金屬酶。另外，有研究［5］報(bào)告嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌可產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)修飾酶，也是造成多種耐藥的主要機(jī)制。本研究數(shù)據(jù)顯示，頭孢哌酮∕舒巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑、左氧氟沙星作為臨床治療嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的首選藥物。

我們對(duì)臨床常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的防治策略建議如下：（1）建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系，及早發(fā)現(xiàn)和定期報(bào)告耐藥菌的傳播趨勢(shì)，并采取有效控制措施；（2）限制和謹(jǐn)慎應(yīng)用廣譜β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，以減輕抗生素的選擇性壓力；（3）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)消毒隔離措施，減少交叉感染；（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)工作者及患者的教育；（5）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化給藥和合理聯(lián)合用藥是治療革蘭陰性桿菌感染、控制耐藥株產(chǎn)生的較好選擇。

日趨嚴(yán)重的醫(yī)院感染和病原菌耐藥性的產(chǎn)生擴(kuò)散已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，病菌的分布和耐藥譜由于醫(yī)院所處地域、患者的構(gòu)成特點(diǎn)以及抗生素應(yīng)用情況等因素而存在差異。因此定期監(jiān)測(cè)本醫(yī)院病原菌的分布及其耐藥性的特點(diǎn)，可為臨床實(shí)行優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)性初始治療及控制院內(nèi)感染提供流行病學(xué)參考依據(jù)，從而減少抗生素的不合理應(yīng)用。

［1］ 蘇維奇，朱元祺，孔繁榮．青島地區(qū)耐亞胺培南銅綠假單胞菌金屬β－內(nèi)酰胺酶檢測(cè)及耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：205－207．

［2］ 姚慶，李武，楊瓊?cè)荩?008～2010年醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染分布特點(diǎn)及耐藥性分析［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（4）：428－429．

［3］ Valencia R，Arroyo LA，Conde M，et al．Nosocomial outbreak of infection with pan－drug－resist ant Acinetobacter baumannii in a tertiary care university hospital［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：257－263．

［4］ Oliveira MS，Prado GV，Costa SF，et al．Ampicillin／sulbactam compared with polymyxins for the treatment of infections caused by carbapenem－resistant Acinetobacterspp［J］．J Antimicrob Chemother，2008，61（6）：1369－1375．

［5］ 劉春江，王全喜，龔雅利，等．487株醫(yī)院感染嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1605－1606．