金玲艷 朋立超 周寧明 石艷萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，＊超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200240）

肝癌非手術(shù)治療已經(jīng)成為無法行外科手術(shù)的肝癌患者的主要治療方法［1］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融療法（percutaneous microwave coagulation thera－py，PMCT）是目前最為常用的肝癌局部治療的方法之一，微波熱消融時(shí)局部溫度可高達(dá)50～60℃，局部麻醉難以滿足治療需要［2］。本研究采用曲馬多和芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉作為肝癌患者PMCT術(shù)的麻醉方法，現(xiàn)對其麻醉效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院50例預(yù)行PMCT的肝癌患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡41～67歲，按照隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)均分為曲馬多組（T組，單數(shù)，n＝25）和芬太尼組（F組，雙數(shù)，n＝25）。兩組患者肝腎功能均無明顯異常，且無呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且均由患者或家屬簽署知情同意書。

1．2 麻醉方法 兩組患者麻醉前均常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前未用藥，入室后均監(jiān)測心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）；開放靜脈后均給予鼻導(dǎo)管吸氧，5L／min。所有治療均由同一醫(yī)師在患者平臥位實(shí)施。局部麻醉下超聲引導(dǎo)定位后，T組緩慢靜脈推注曲馬多（批號：788A，100mg用0．9%氯化鈉液稀釋至10mL）1mg／kg，靶 控 輸 注 （target－controlled infusion，TCI）丙泊酚（批號：10E18284）效應(yīng)室濃度從2μg／mL開始，直至調(diào)整至BIS值低于60，患者睫毛反射消失，并維持整個(gè)治療過程中的BIS值50±10；F組緩慢靜脈滴注芬太尼（批號：101203，0．1mg用0．9%氯化鈉液稀釋至10mL）1μg／kg，其他同 T組。

1．3 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄兩組患者用藥前及誘導(dǎo)后、經(jīng)皮穿刺后3、5、10min的HR、MAP和SpO2。此外，分別記錄兩組患者的治療時(shí)間、蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。蘇醒時(shí)間為停藥至達(dá)到Steward蘇醒評分［3］4分的時(shí)間，評分表見表1。并發(fā)癥包括：HR和MAP較基礎(chǔ)值降低超過20%，SpO2低于90%，治療中體動(dòng)、惡心、嘔吐等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或百分比表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Steward蘇醒評分

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者一般資料的比較 T組患者中，男性17例，女性8例，平均年齡（55．4±8．1）歲，平均身高（162．1±9．6）cm，平均體質(zhì)量（63．5±15．3）kg，治療時(shí)間為（31．4±9．8）min；F組患者中，男性16例，女性9例，平均年齡（53．7±9．2）歲，平均身高（164．5±8．9）cm，平均體質(zhì)量（65．8±13．9）kg，治療時(shí)間為（28．2±7．9）min；兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量及治療時(shí)間等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患者圍術(shù)期生命體征變化 見表2。

2．3 兩組患者的蘇醒時(shí)間比較 F組蘇醒時(shí)間［（476±88．1）s］與 T 組［（428±102．3）s］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較 兩組圍術(shù)期均無患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，兩組患者術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但F組心動(dòng)過緩、低血壓及低氧血癥的發(fā)生率高于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征變化（±s）

注：與 T組比較，1）P＜0．05

項(xiàng)目 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 穿刺后3min 穿刺后5min 穿刺后10min HR（次／min）F組 80．1±12．7 60．7±15．61） 62．3±13．81） 63．2±15．4 66．4±18．2 T 組 78．8±11．9 73．6±13．5 76．1±17．8 70．6±20．1 71．3±14．7 SpO2（%）F組 98．3±0．7 95．6±0．6 91．8±0．81） 93．5±0．61） 97．5±0．8 T 組 98．1±0．6 98．3±0．5 96．8±1．2 97．2±0．9 98．1±0．7 MAP（mmHg）F組 90．3±7．9 71．0±9．61） 78．2±8．51） 83．8±7．6 88．9±6．9 T組 92．4±8．9 81．6±8．2 87．6±6．0 88．1±7．2 89．2±6．2

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較n（%）

3 討 論

行超聲引導(dǎo)下PMCT治療肝癌時(shí)，若采用單純輸注丙泊酚的麻醉方法，丙泊酚的用量較大，易引起患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)及呼吸暫停［4］。因此，臨床上多采用丙泊酚聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的麻醉方法［5］。本研究采用曲馬多和芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚對行PMCT治療的肝癌患者進(jìn)行麻醉，結(jié)果表明，兩種麻醉方法均能夠滿足手術(shù)的麻醉要求；但與芬太尼相比，曲馬多在維持患者圍術(shù)期呼吸循環(huán)的穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢。

芬太尼脂溶性高，作為麻醉藥物具有起效快、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)［6］。然而，臨床應(yīng)用芬太尼時(shí)，患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸抑制及心動(dòng)過緩等并發(fā)癥［7］。本研究中，F(xiàn)組有16%的患者發(fā)生心動(dòng)過緩，32%的患者發(fā)生低氧血癥，24%的患者發(fā)生低血壓。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，它可以刺激μ受體，并且調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行抑制途徑中內(nèi)源性5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［8］。本研究中，曲馬多與等效劑量的阿片類藥物芬太尼相比，具有相似的麻醉效能，但更為安全，與 Nimmaanrat等［9］的研究一致。

曲馬多易引起惡心、嘔吐。然而，本研究中兩組患者均未發(fā)生惡心嘔吐事件，可能與靶控丙泊酚有關(guān)。Kim等［10］等報(bào)告，亞鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚能夠有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。丙泊酚的鎮(zhèn)吐作用與其直接減少嘔吐中樞5－HT3的釋放有關(guān)［11］。

綜上所述，采用曲馬多和芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚輸注的方法對行PMCT治療的肝癌患者進(jìn)行麻醉，均能夠達(dá)到滿意的麻醉效果。然而，曲馬多對患者的呼吸循環(huán)影響更小，更為安全。

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