唐欣元 劉化俠

(1．泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 271000;2．泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東泰安 271016)

1 支持性心理治療的概念、發(fā)展歷史及特點(diǎn)

1．1 概念

支持性心理治療(supportive psychotherapy，SP)又稱(chēng)支持療法、一般性心理治療，旨在加強(qiáng)患者對(duì)精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理的平衡［3］。它是一種集合了精神動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知－行為、人際關(guān)系概念模式與技術(shù)的心理治療方法［4］。

1．2 發(fā)展歷史

1950年，Thorne首先提出支持性心理治療，最初它像心理治療界的"灰姑娘"［5］，僅是對(duì)比較少用的一種精神動(dòng)力學(xué)治療方法的描述，未被重視［6］?，F(xiàn)在日益增多的文獻(xiàn)表明支持性心理治療越來(lái)越被大家關(guān)注，美國(guó)一項(xiàng)國(guó)立調(diào)查結(jié)果表明36%的患者接受支持性心理治療，19%的患者接受洞察－導(dǎo)向治療(insight－oriented therapy)，6%的患者接受認(rèn)知 － 行為治療(cognitive － behavioral therapy)［7］;劉健指出國(guó)內(nèi)心理治療方法主要集中在支持性心理治療(18．25%)、認(rèn)知治療(19．39%)、行為治療(16．35%)、團(tuán)體治療(13．3%)、森田治療(6．46%)和放松訓(xùn)練(15．97%)等［8］。然而現(xiàn)在仍沒(méi)有足夠的臨床實(shí)驗(yàn)和成形的手冊(cè)來(lái)成為支持性心理治療的循證基礎(chǔ)知識(shí)，現(xiàn)在可能是建立支持性心理治療循證醫(yī)學(xué)的時(shí)期［2］。

1．3 特點(diǎn)

主要特點(diǎn)是:①運(yùn)用治療者和患者之間的良好的關(guān)系，積極發(fā)揮治療者的權(quán)威和知識(shí)來(lái)支持患者。②該方法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊的治療設(shè)備，一般醫(yī)療工作者經(jīng)過(guò)短期訓(xùn)練即可在實(shí)際中應(yīng)用，容易掌握和使用。③干預(yù)者不用很長(zhǎng)時(shí)間了解患者的早年經(jīng)歷，也不必去分析患者的潛意識(shí)內(nèi)容，主要是運(yùn)用各種方法幫助患者去適應(yīng)目前所面臨的情況，給患者不同形式的支持，使其順利渡過(guò)難關(guān)，維持心理平衡。④支持性心理治療的目的不僅是幫助患者處理好一件事，而是指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)處理其他問(wèn)題的必要技能，使患者知道如何認(rèn)知和評(píng)價(jià)生活中的難題，并知道如何應(yīng)對(duì)和解決這些應(yīng)激事件，獨(dú)立而妥善的解決問(wèn)題［9－12］。

2 支持性心理治療的理論基礎(chǔ)

支持性心理治療是建立在"應(yīng)激與適應(yīng)"的理論基礎(chǔ)之上的。Cannon［10］提出當(dāng)個(gè)體面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)可引起軀體及心理的反應(yīng)，個(gè)體需要額外的精力去應(yīng)對(duì)和適應(yīng)。對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式取決于個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，只有那些被個(gè)體認(rèn)為是負(fù)性的應(yīng)激事件才可以引起嚴(yán)重的反應(yīng)。研究表明個(gè)體如果處在支持性因素較多的環(huán)境中，即使是應(yīng)激事件很?chē)?yán)重，個(gè)體往往也能順利渡過(guò)心理危機(jī)，很好的適應(yīng)所面臨的各種應(yīng)激事件。

3 支持性心理治療的方法［9－13］

3．1 傾聽(tīng)與解釋

首先與患者建立融洽的關(guān)系，同情患者的處境，然后讓患者敞開(kāi)心扉盡情的傾訴，可以起到疏泄郁悶情緒的作用。在傾聽(tīng)的基礎(chǔ)上充分了解患者的實(shí)際情況，然后提出切合實(shí)際的、真誠(chéng)的解釋和勸告，幫助患者認(rèn)識(shí)事情的實(shí)質(zhì)，端正對(duì)困難和挫折的看法。

3．2 支持與鼓勵(lì)

當(dāng)一個(gè)人面對(duì)困境時(shí)會(huì)膽怯和絕望，他人的幫助、關(guān)注和支持會(huì)讓其鼓起戰(zhàn)勝困難的勇氣，積極尋找克服困難的辦法，走出困境。積極的、正面情緒體驗(yàn)的支持性語(yǔ)言和行為能使患者感到安全，符合當(dāng)事人實(shí)際情況的鼓勵(lì)也可以增強(qiáng)其信心。

3．3 說(shuō)明與指導(dǎo)

有些患者因缺少知識(shí)或者受不正確觀念的影響，產(chǎn)生無(wú)謂的苦惱。說(shuō)明就是治療者針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解釋?zhuān)颊咭黄鸱治?，尋求?yīng)付困難或處理問(wèn)題的恰當(dāng)方法，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)教育，或者是先糾正錯(cuò)誤的觀念，并以正確的觀念指導(dǎo)行為;指導(dǎo)就是對(duì)患者提出行動(dòng)建議，采取適當(dāng)?shù)姆椒ń鉀Q問(wèn)題。

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能變化比較 兩組術(shù)后二尖瓣反流面積減小(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)升高(P<0.05)。與A組比較，B組二尖瓣反流面積減小和左室射血分?jǐn)?shù)升高更明顯(P<0.05)。兩組患者術(shù)后左心室舒張期末內(nèi)徑均有所減小，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3．4 給予適當(dāng)?shù)谋ＷC

適當(dāng)?shù)谋ＷC對(duì)患者是有益的。這種保證要建立在全面了解病史和對(duì)病情變化充分掌握的基礎(chǔ)上的，提出保證要有足夠的依據(jù)，使患者深信不疑。當(dāng)患者過(guò)分擔(dān)心某一問(wèn)題時(shí)，盡量用積極的語(yǔ)言給予回答。

3．5 控制與訓(xùn)練

有不少問(wèn)題或者行為是源于缺乏適當(dāng)?shù)淖晕铱刂疲S心所欲，任性所為。給予適當(dāng)?shù)目刂坪图s束，改變其行為。可以是自我約束也可以是強(qiáng)制性約束。

3．6 改善處事態(tài)度

幫助患者學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)自己的性格特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到哪些人生觀和態(tài)度利于身體、心理健康，哪些不利于身體、心理健康。改變放棄錯(cuò)誤的人生態(tài)度。

3．7 改變外在環(huán)境

這里指的環(huán)境不單是活動(dòng)的場(chǎng)所，更重要的是每個(gè)人面臨的人際環(huán)境。幫助患者認(rèn)識(shí)自己的缺點(diǎn)，與周?chē)娜吮３秩谇⒌年P(guān)系，選擇合適的工作和生活環(huán)境，以確保內(nèi)心的平靜。

4 支持性心理治療實(shí)施者的素質(zhì)［10］

4．1 知識(shí)

實(shí)施者應(yīng)該知道以下知識(shí):①支持性心理治療的主要目標(biāo)是改善患者的自尊、預(yù)防心理癥狀的發(fā)生、盡量提高患者的適應(yīng)能力。②通過(guò)治療座談會(huì)實(shí)施。③患者和治療師的關(guān)系是至關(guān)重要的。④適應(yīng)癥和禁忌癥。⑤給患者進(jìn)行精神病藥物治療或者是其他心理治療的時(shí)機(jī)。⑥為了使支持性心理治療技術(shù)發(fā)展，必須進(jìn)行繼續(xù)教育。

4．2 技能

支持性心理治療師要有以下技能:(1)可以制定綜合治療方案。(2)評(píng)估患者做出明確的診斷。(3)制定治療目標(biāo)。(4)進(jìn)行沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的直接互動(dòng)。(5)對(duì)患者有應(yīng)答，給予反饋和恰當(dāng)建議。(6)確定哪項(xiàng)干預(yù)措施是患者最感興趣的，同時(shí)區(qū)分建立在醫(yī)生價(jià)值觀和信念基礎(chǔ)上的措施。(7)辨明患者和自己的情感。(8)沒(méi)有排斥合作者的態(tài)度和行為。(9)提供減輕癥狀的保證，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)疾病的適應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。(10)通過(guò)支持促進(jìn)患者能力，達(dá)到治療目標(biāo)，將能提高患者健康水平。(11)為患者提供處理影響情緒問(wèn)題、思維障礙的措施。(12)提供患者心理問(wèn)題治療的建議。(13)幫助患者發(fā)展自我?guī)椭募寄堋?14)給予患者恰當(dāng)?shù)淖稍?、介紹專(zhuān)科治療。

4．3 情感、態(tài)度

(1)對(duì)患者產(chǎn)生移情、尊敬患者、求知欲強(qiáng)、開(kāi)朗、不武斷、有合作精神、可容忍不明確的事情。(2)對(duì)支持性心理治療有信心。(3)敏銳察覺(jué)與患者治療關(guān)系中出現(xiàn)的社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。(4)公開(kāi)治療的錄像和錄音帶、治療期間可以讓他人直接觀察。

5 支持性心理治療的原則［9，11，12，14］

5．1 提供適當(dāng)?shù)闹С?/h3>

施治者要考慮求治者所面臨的心理挫折的嚴(yán)重性、自身的性格及自我的成熟性，應(yīng)根據(jù)處理問(wèn)題的方式及應(yīng)付困難的經(jīng)過(guò)而做適當(dāng)?shù)闹С帧?/p>

協(xié)助求治者端正對(duì)困難或挫折的看法，調(diào)整對(duì)挫折的感受，常能改變自己對(duì)困難的態(tài)度，使自己用恰當(dāng)?shù)姆绞饺ッ鎸?duì)困難，走出困境，調(diào)節(jié)并改善其心理問(wèn)題。

5．3 善于利用各種"資源"

資源范圍相當(dāng)廣泛，包括家人與親友的關(guān)心與支持、家庭的財(cái)源與背景、四周的生活環(huán)境及社會(huì)可供給的支持條件等等。當(dāng)一個(gè)人面臨心理上的挫折時(shí)，往往會(huì)忘掉可用的資源，而不去充分利用，經(jīng)常低估自己的潛力，忽略別人可以提供的幫助。心理醫(yī)生應(yīng)在這方面予以指導(dǎo)，助其利用內(nèi)外資源來(lái)應(yīng)對(duì)面臨的心理困難和挫折。

5．4 進(jìn)行"適應(yīng)"方法指導(dǎo)

其重點(diǎn)之一就是跟求治者一起分析，尋求應(yīng)付困難或處理問(wèn)題的恰當(dāng)?shù)姆绞椒椒ǎ⒅笇?dǎo)求治者正確選用。

5．5 治療要有針對(duì)性

就一次支持性心理治療而言，重要的是要防止含糊籠統(tǒng)的支持，也就是談話要有重點(diǎn)，要結(jié)合實(shí)際問(wèn)題有針對(duì)性地交談。

5．6 對(duì)慢性患者治療要有計(jì)劃性

對(duì)于慢性患者，支持性心理治療要有計(jì)劃性。隔多久做－次治療，每次治療花多長(zhǎng)時(shí)間，整個(gè)療程持續(xù)多久，都應(yīng)該有周密的計(jì)劃。在進(jìn)行過(guò)程中要定期回顧總結(jié)，還要設(shè)法調(diào)動(dòng)其他人的力量，如家屬或社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員。

5．7 確定患者執(zhí)行性

患者不合作很容易引起治療者的注意，但過(guò)于順從而掩蓋了的患者的依賴心理，卻往往被忽視?；颊咧饔^上不努力，不按醫(yī)生的建議去做，而在心理治療交談中卻非常"聽(tīng)話"，或?qū)︶t(yī)生的支持特別感興趣，都是依賴的常見(jiàn)指證。

6 應(yīng)用領(lǐng)域

6．1 各種心理障礙患者

適用于除發(fā)作期重癥精神病外的所有有自知力的精神疾病患者及各種神經(jīng)癥，能夠有效穩(wěn)定患者的情緒、緩解防御與戒備心態(tài)，為進(jìn)一步接受進(jìn)一步的心理治療創(chuàng)造條件［10］。一項(xiàng)關(guān)于邊緣人格的研究表明，支持性心理治療與辯證行為療法(dialectical behavioral therapy)、焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移心理治療(transference－focused psychotherapy)方法都有較好的治療效果［16］。

6．2 各種軀體疾病患者

各種軀體疾病可以引發(fā)一系列心理問(wèn)題，支持性心理治療的實(shí)施，可以幫助患者積極應(yīng)對(duì)。Sultan［17］對(duì)636例患有結(jié)腸、直腸癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心理支持治療對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有很大幫助。Markowitz［18］進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明支持性心理治療可以緩解HIV陽(yáng)性患者的抑郁心理狀態(tài)。吳莉［19］通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究證明支持性心理治療聯(lián)合放化療可以改善肺癌患者的焦慮、抑郁情緒，減輕心理反應(yīng)，提高近期療效。對(duì)于高血壓、冠心病及消化性潰瘍患者積極傾聽(tīng)他們的傾訴，可以為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)［20］。

6．3 就醫(yī)的不同階段

對(duì)于初次就醫(yī)和新入院的患者，運(yùn)用支持性心理治療的知識(shí)可以與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系;查房和會(huì)診時(shí)結(jié)合病情對(duì)患者給予鼓勵(lì)，可以充分調(diào)動(dòng)其心理動(dòng)力機(jī)制，促進(jìn)機(jī)體康復(fù);對(duì)于長(zhǎng)期住院患者協(xié)助其改變認(rèn)知，尋求家庭及社會(huì)的幫助，可以促進(jìn)其建立與疾病抗?fàn)幍男拍睿?］。

7 護(hù)理人員提供支持性心理治療的等級(jí)及時(shí)機(jī)［15］

7．1 等級(jí)

NICE(2004)指南通過(guò)引入心理評(píng)估和支持模型更明確區(qū)分了支持性干預(yù)的水平。希望所有的護(hù)士能提供1－2級(jí)的心理支持和評(píng)估。

等級(jí) 參與組群 評(píng)估 干預(yù)1 所有的社會(huì)衛(wèi)生工作者 認(rèn)知心理的需要①移情患者②溝通交流和一般的心理支持2 醫(yī)院衛(wèi)生工作者尋找出心理應(yīng)激問(wèn)題提供解決問(wèn)題的心理治療

7．2 時(shí)機(jī)

Richard通過(guò)對(duì)癌癥患者的一項(xiàng)研究提出護(hù)士與患者的交流經(jīng)常與清洗、穿衣、整床等基礎(chǔ)護(hù)理活動(dòng)混合在一起，這些活動(dòng)過(guò)程可以認(rèn)為是護(hù)士為患者提供心理支持的一個(gè)最佳時(shí)機(jī)。如果工作太忙，抽出15分鐘的時(shí)間給予患者支持性心理治療，就可以獲得好的效果。

綜上所述支持性心理治療在臨床中具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，可以改善不同個(gè)體、不同時(shí)期的心理問(wèn)題;同時(shí)在自然災(zāi)害災(zāi)民心理援助中起到至關(guān)重要的作用［21］。越來(lái)越多的研究均表明支持性心理治療是積極的、有效的，具有深遠(yuǎn)的意義。隨著生物醫(yī)學(xué)模式及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員有必要掌握支持性心理治療的技能，以便在臨床工作中為患者提供心理治療，緩解其不良心理或情緒，從而提高治療疾病效果，促進(jìn)患者的康復(fù)。

［1］ http://www．21jk．com．cn/psy_consult/consultsubject/consultcontent．a(chǎn)sprecordid=84 心理亞健康．

［2］ Hellerstein DJ，Markowitz JC．Developing Supportive Psychotherapy as Evidence－Based Treatment［J］．Am J Psychiatry．2008 ，165(10):1355-1356．

［3］ 崔光成，邱鴻鐘．心理治療學(xué)［M］．北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:35－46．

［4］ Winston，Arnold;Richard N．Introduction to Supportive Psychotherapy［J］．Washington，D．C，American Psychiatric Publishing，2004．

［5］ Sullivan PR:Learning theories and supportive psychotherapy［J］．Am J Psychiatry，1971，128:119-122．

［6］ Markowitz JC，Manber R，Rosen P．Therapists＇Responses to Training in Brief supportive Psychotherapy［J］．AmJ Psychother，2008，62(1):67-81．

［7］ Raymond S，Hoffmn M．D．With a Patient＇s Defenses Supportive Psychothe－ rapy［J］．PSYCHIATRIC SERVICES，2002，53(2):141-142．

［8］ 劉健．我國(guó)心理治療的臨床應(yīng)用分析［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)研討會(huì)，2006，169 －172．

［9］ 郭念峰．臨床心理學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，1995:212－26l4．

［10］ Carolyn J，Douglas．Teaching Supportive Psychotherapy to Psychiatric Residents［J］．The American Journal of Psychiatry，2008，165(4):445-452．

［11］ 孔維民．心理咨詢與治療新論［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:14．

［12］ 王長(zhǎng)虹，叢中．臨床心理治療學(xué)［M］．2001:65－69．

［13］ David S，Werman，M．D．The Practice of Supportive Psychotherapy［M］．1984，40-56．

［14］ http://www．stumental．com/blog/blog．a(chǎn)sp ID=826．支持性心理治療．

［15］ Richard Towers，Lisa Berry．Providing psychological support for patients with cancer［J］．Nursing Standard，2007，22(12):50-58．

［16］ Appelbaum AH:Supportive psychoanalytic psychotherapy for borderline patients:an empirical approach ［J］．Am J Psychother，2006，66:317-332．

［17］ Sultan S，F(xiàn)isher DA ．Impact of functional support on health related quality of life in patients with colorectal cancer［J］．Cancer，2004，101(12):2737．

［18］ Markowitz，J．C．Kocsis，J．H．Bleiberg，K．L，et al．A comparative trial of psychotherapy and pharmacotherapy for"pure"dysthymic patients［J］．Journal of Affective Disorders，2005，89:167-175．

［19］ 吳莉，王世杰．支持性心理治療改善放化療肺癌患者的焦慮抑郁情緒［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(17):2462-2463．

［20］ 羅燕芬．支持性心理治療在焦慮、抑郁病人中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(5):142．

［21］ 溫盛森，陶炯，土相蘭，等．四川地震災(zāi)民災(zāi)后心理健康狀況及綜合干預(yù)模式探討［J］．新醫(yī)學(xué)，2009，40(8):505-507．