周鋼，邱勛永，王快勝，馬心赤，王和駒

（海南省人民醫(yī)院骨科，海南?？?70311）

脛后動脈穿支皮瓣與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面的效果比較

周鋼，邱勛永，王快勝，馬心赤，王和駒

（海南省人民醫(yī)院骨科，海南海口570311）

目的比較脛后動脈穿支皮瓣與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部分軟組織缺損的術(shù)后患處外觀及功能改變。方法2009年8月至2012年2月收治52例足、踝以及遠(yuǎn)端小腿皮膚軟組織缺損患者，使用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)25例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)27例，術(shù)后對并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計，并于術(shù)后6個月復(fù)查時使用改良Weber臨床缺陷評分系統(tǒng)對患肢的功能進行評估。結(jié)果微小皮瓣壞死(＜10%)發(fā)生率：脛后動脈穿支皮瓣為8.7%，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為12.0%；部分皮瓣壞死(≥10%)發(fā)生率：脛后動脈穿支皮瓣為8.7%，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為4.0%。完全壞死僅腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組發(fā)生2例。改良Weber臨床缺陷評分：脛后動脈穿支皮瓣組(6.17±1.35)分，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組（8.92±1.73）分，但僅在“腫脹”項評分比較中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論脛后動脈穿支皮瓣術(shù)后受區(qū)外觀較好，對供區(qū)功能改變影響較小，而術(shù)后發(fā)生壞死的風(fēng)險也并不高于傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，因此可以作為小腿遠(yuǎn)端、足、踝部分中、小面積皮膚軟組織缺損的首選治療方案。

下肢軟組織缺損；脛后動脈穿支皮瓣；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)

足、踝以及小腿遠(yuǎn)端的皮膚軟組織缺損常常需要使用皮瓣進行修復(fù)，而由于該部位的血供常常因為外傷而受損，因此選擇使用何種皮瓣進行修復(fù)往往成為一種艱難的抉擇。此處骨骼和肌腱僅由一層薄薄的軟組織覆蓋，局部皮膚的彈性有限，難以使用局部皮瓣。游離皮瓣多用以修復(fù)大面積和復(fù)合組織缺損，而且操作時間長，對操作者手術(shù)技巧要求高，在使用上受到限制。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[1-3]不需破壞主要動脈，變異少，筋膜蒂長，可轉(zhuǎn)移至踝部、跟部甚至前足，是修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損最經(jīng)典的皮瓣之一。脛后動脈穿支皮瓣[4-5]利用脛后動脈從比目魚肌與趾長屈肌間隙穿出的穿支供血，存在著解剖位置表淺、設(shè)計容易、手術(shù)操作簡單的優(yōu)點，最近受到了越來越多研究者的注意，但目前尚無文獻對兩種皮瓣就外觀和功能方面進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年至2012年收治52例足、踝以及遠(yuǎn)端小腿皮瓣軟組織缺損患者，根據(jù)創(chuàng)面位置、局部情選擇皮瓣種類，脛后動脈穿支皮瓣組25例(男性16例，女性9例)，年齡平均(48.3±1.6)歲，皮膚缺損面積(50.6±2.4)cm2，具有周圍血管病變4例，糖尿病7例，吸煙7例，高血壓10例，超過兩個以上危險因素的6例；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣27例(男性20例，女性7例)，年齡平均(46.8±2.3)歲，皮膚缺損面積(61.2±3.1)cm2，具有周圍血管病變5例，糖尿病5例，吸煙3例，高血壓9例，超過兩個以上危險因素的4例。兩組患者在缺損面積、年齡、危險因素構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集及處理方法兩種皮瓣的解剖和切取方法已為多位作者所描述[2-3，5]，在此不作贅述。在設(shè)計皮瓣前常規(guī)使用多普勒超聲血流儀判定穿支血管。如創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可先使用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)處理創(chuàng)面，持續(xù)引流、清理液化壞死組織，刺激肉芽組織生長，為皮瓣修復(fù)進行準(zhǔn)備。脛后動脈穿支皮瓣不需納入毗鄰神經(jīng)及血管，而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣則需盡量將小隱靜脈和腓腸神經(jīng)納入皮瓣內(nèi)。兩者切取平面皆需達(dá)深筋膜以下，均采用明道轉(zhuǎn)移。供區(qū)面積較小時直接縫合，面積較大時可采用曲全厚植皮覆蓋供區(qū)。

1.3 評價方法統(tǒng)計兩組患者中微小皮瓣壞死、部分皮瓣壞死和完全壞死例數(shù)，以對術(shù)后皮瓣壞死的風(fēng)險進行評估。終末隨訪(術(shù)后6個月，兩組各丟失隨訪2例)復(fù)查時根據(jù)體檢填寫改良Weber臨床缺陷評分[6-7](見表1)，根據(jù)評分對術(shù)后患肢的功能進行評估(滿分24分表示臨床缺陷表現(xiàn)非常嚴(yán)重，0分表示無任何表現(xiàn))。

表1 改良Weber臨床缺陷評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，兩組皮瓣之間改良Weber評分使用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微小皮瓣壞死情況微小皮瓣壞死(＜10%)：脛后動脈穿支皮瓣組2例(8.7%)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣3例(12.0%)。部分皮瓣壞死(≥10%)：脛后動脈穿支皮瓣組2例(8.7%)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣1例(4.0%)。完全壞死僅腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組發(fā)生2例，均為嗜煙患者。雖然脛后動脈穿支皮瓣組皮瓣壞死率(4/23×100%=17.4%)低于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組(6/25×100%=24.0%)，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件分析組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對于發(fā)生局部皮瓣壞死的病例可對壞死部位清創(chuàng)后使用VSD覆蓋創(chuàng)面，或?qū)⑴徠ぐ晖七M，或在缺損部位植皮，完全手術(shù)失敗的病例則需通過其他皮瓣手術(shù)進行修復(fù)。術(shù)后感染脛后動脈穿支皮瓣組3例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣2例，均通過靜脈使用抗生素和局部換藥得以痊愈。

2.2 隨訪情況6個月以上的病例，末次隨訪時所有皮瓣創(chuàng)面均愈合，未發(fā)現(xiàn)慢性感染、瘺道和異常疤痕等。脛后動脈穿支皮瓣組改良Weber總分值(6.17±1.35)分，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣分值(8.92± 1.73)分，總分值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，六個分項值(疼痛、步態(tài)、日?；顒佑绊憽⒛[脹、踝關(guān)節(jié)活動范圍和距下關(guān)節(jié)活動范圍)之間的比較中僅“腫脹”項的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(圖1)，說明腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣組對外形的影響更大。

2.3 治療效果比較典型病例治療效果見圖2、圖3。

圖1 Weber臨床缺陷評分

圖2 典型病例1

圖3 典型病例2

3 討論

小腿遠(yuǎn)端和足踝部位的皮膚軟組織缺損在臨床上非常常見，也存在多種修復(fù)方法，除了經(jīng)典的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和游離皮瓣等，最近越來越多的研究者開始關(guān)注以穿支血管供血的穿支皮瓣如脛后動脈穿支皮瓣[4-5]、腓動脈穿支皮瓣等[8]，尤其是脛后動脈穿支皮瓣，切取方便，而且切取時多不涉及到踝關(guān)節(jié)以下，因此多數(shù)情況下不會對踝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性造成影響，對顯微操作技術(shù)的要求也不如游離皮瓣高。

而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為經(jīng)典皮瓣之一，因不損傷小腿重要血管，皮瓣可切取范圍大，一直以來在臨床工作中廣受推崇，雖然報道的文獻不少，但尚無文獻就踝關(guān)節(jié)功能和供區(qū)病廢造成的影響進行評估。以往組織修復(fù)重建的臨床研究常常因受限于病例數(shù)量而無法對患者進行隨機研究，尤其是在對不同皮瓣的經(jīng)驗總結(jié)和比較時，很難得出具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。本研究納入了52例患者分組進行脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，雖無法進行隨機分組，但因病例數(shù)多，得出的結(jié)論具有比較強的統(tǒng)計學(xué)效力。

在本研究中，就并發(fā)癥(皮瓣壞死)的發(fā)生率上，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣較高，完全壞死的病例都發(fā)生在腓腸營養(yǎng)神經(jīng)皮瓣組，不可否認(rèn)這幾例患者都多伴有嚴(yán)重的并發(fā)疾患，但也應(yīng)考慮到下肢創(chuàng)傷時越靠近遠(yuǎn)端血運損傷越嚴(yán)重，而脛后動脈穿支皮瓣血管蒂較腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣更靠近端[2-5，8]，因此脛后動脈穿支的安全性應(yīng)高于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣。

通過改良Weber評分，我們發(fā)現(xiàn)無論采用何種皮瓣手術(shù)進行組織修復(fù)，足踝關(guān)節(jié)功能都會出現(xiàn)不同程度的受損，這可能與合并的關(guān)節(jié)初始損傷有關(guān)，也可能因為足踝部分為人體承重的重要關(guān)節(jié)，與現(xiàn)代人對生活質(zhì)量的重視有關(guān)。兩個皮瓣組在改良Weber總分值相比也并無統(tǒng)計學(xué)意義上的差別，表明患者在對兩組的手術(shù)的主觀評價基本相仿，當(dāng)然這也可能與我們的病例量仍不夠大、統(tǒng)計學(xué)效力不夠強有關(guān)。

但是在“腫脹”分項值上兩個皮瓣組表現(xiàn)出了差別，考慮到脛后動脈穿支皮瓣的疤痕多為線性，而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣多為片狀，而且后者在蒂部容易出現(xiàn)“貓耳”，因此在外觀上前者具有明顯優(yōu)勢，這也與臨床上腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣需進行二次皮瓣修整的病例更多的事實相符。

綜上所述，脛后動脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣都是修復(fù)重建小腿遠(yuǎn)端和足踝皮膚軟組織缺損的有效措施，兩者手術(shù)風(fēng)險相當(dāng)，且對患肢的功能影響方面差別有限，但脛后動脈穿支皮瓣對小腿外形的影響更小，因此在進行手術(shù)方案選擇時，對于中、小面積的皮膚軟組織缺損時應(yīng)當(dāng)首先予以考慮脛后動脈穿支皮瓣。

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Comparison between posterior tibial artery perforator flaps and sural flaps for reconstruction of foot,ankle and distal lower leg.

ZHOU Gang,QIU Xun-yong,WANG Kuai-sheng,MA Xin-chi,WANG He-ju.Department of Orthopedics,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare cosmetic and functional outcome following transfer of posterior tibial artery perforator flaps and sural flaps for reconstruction of foot,ankle and distal lower leg.MethodsFifty-two patients with skin defects of the foot,ankle and distal lower leg from August 2009 to February 2012 were enrolled in this study,of which 25 were treated with posterior tibial artery perforator flaps and 27 with sural flaps.The incidence of postoperative complications were observed,and the leg function of patients was evaluated 6 months after treatment using modified Weber scale.ResultsMinor flap necrosis(＜10%)was observed in 8.7%of the posterior tibial artery perforator flaps and 12.0%of the sural flaps,and partial necrosis(≥10%)was observed in 8.7%of the posterior tibial artery perforator flaps and 4.0%of the sural flaps.Total flap loss only occurred in 2 patients following transfer of sural flaps.Although the mean total score of the modified Weber scale of the posterior tibial artery perforator flaps was lower,but the difference was only significant in the Swelling subscale.ConclusionThe incidence of flap necrosis and the morbidity in the donor of the posterior tibial artery perforator flaps was not greater than sural flap,but the former has a better aesthetic.The posterior tibial artery perforator flap should be recommended for reconstruction of small-to medium-sized defects at the foot,ankle and distal lower leg.

Posterior tibial artery perforator flap;Sural flap;Soft tissue defect of lower extremity;Wound repair

R687.1

A

1003—6350（2013）09—1293—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0546

2012-11-21)

周鋼。E-mail：zhougang981@hotmail.com