李美紅，朱強(qiáng)鋒，陳賽勇，李曉蘇

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518036)

早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素研究

李美紅，朱強(qiáng)鋒，陳賽勇，李曉蘇

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518036)

目的探討早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。方法采用自編問(wèn)卷收集2010年9月至2011年9月在我院心內(nèi)科收治的153例早發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析找出早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素。結(jié)果早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后不良率占17.65%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，B型鈉利尿肽水平高(OR=23.086)、高敏肌鈣蛋白I水平高(OR= 5.95)、血清胱抑素C水平高(OR=4.024)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平高(OR=5.185)、N末端B型腦鈉尿肽前體水平高(OR=4.380)和有早發(fā)心梗家族史(OR=3.338)是早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后欠佳危險(xiǎn)因素。結(jié)論早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后總體欠佳，預(yù)后受諸多因素影響，應(yīng)針對(duì)各種危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的措施干預(yù)患者病情，改善患者的預(yù)后。

急性心肌梗死；預(yù)后；影響因素

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)疾病譜發(fā)生巨大改變，冠心病躍居人們死亡原因前列，患者患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類生命健康和影響家庭及社會(huì)的和諧[1-2]。急性心肌梗死作為嚴(yán)重類型之一，具有病情不穩(wěn)定且進(jìn)展快，死亡率較高，易發(fā)生心律失常、心力衰竭、低血壓和心源性休克等并發(fā)癥等特點(diǎn)[3-4]。為此，如何最大限度地改善患者的預(yù)后是學(xué)者們和臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。本研究筆者查閱早發(fā)急性心肌梗死相關(guān)文獻(xiàn)，制定早發(fā)急性心肌梗死預(yù)后可能影響因素自編問(wèn)卷，旨在探討影響早發(fā)急性心肌梗死患者的預(yù)后因素，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年9月至2011年9月在我院心內(nèi)科收治的153例早發(fā)急性心肌梗死患者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合WHO心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡男＜55歲，女＜65歲；③小學(xué)以上文化，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；④愿意參加本次研究，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)；⑤能夠堅(jiān)持隨訪。排除既往有其他臟器嚴(yán)重功能障礙者。對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，按照患者1年內(nèi)因心血管事件死亡與否將其分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

1.2 調(diào)查方法和工具采用自編問(wèn)卷收集本研究對(duì)象的臨床資料。在資料收集前，對(duì)本研究問(wèn)卷調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的方法和指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行，并于培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)調(diào)查員進(jìn)行筆試考試和專家面試考核，兩者均合格后才能夠?qū)颊唛_(kāi)始實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間選擇在入院時(shí)。在收集患者臨床資料時(shí)，說(shuō)明本研究“僅作科學(xué)研究、完全保密”，讓患者能夠減少顧慮，如實(shí)回答收集者的問(wèn)題。同時(shí)，查閱患者的病歷資料完善問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容。問(wèn)卷收集內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、生源地、居住所在地、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、住院費(fèi)用類別、居住狀況、性格、身高、體重、體力活動(dòng)量、腦力活動(dòng)量、睡眠情況、高鹽飲食、高糖飲食、動(dòng)物性脂肪攝入量、膽固醇攝入量、水果蔬菜、每日吸煙支數(shù)、每日飲酒史、超敏C-反應(yīng)蛋白、B型鈉利尿肽、高敏肌鈣蛋白I、隨機(jī)血糖水平、空腹血糖水平、N末端B型腦鈉尿肽前體水平、血清胱抑素C水平、尿蛋白排泄率、C反應(yīng)蛋白水平、血脂異常、同型半胱氨酸水平、胰島素抵抗、血清胱抑素水平、纖維蛋白原濃度、血尿酸水平、血紅蛋白、基礎(chǔ)疾病、心肌梗死前心絞痛、室性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心力衰竭、心室顫動(dòng)、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病家族史、早發(fā)心梗家族史等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值或者構(gòu)成比表示，影響不穩(wěn)定型心絞痛患者近期預(yù)后影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。α入＝0.05，α出＝0.10。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后情況對(duì)入選的153例早發(fā)急性心肌梗死患者進(jìn)行為期1年的隨訪，有27例患者因心血管事件死亡，預(yù)后不良率占17.65%。

2.2 早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析以早發(fā)急性心肌梗死患者1年內(nèi)因心血管事件死亡與否為因變量，以性別、年齡、文化程度、生源地、居住所在地、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、住院費(fèi)用類別、居住狀況、性格、身高、體重、體力活動(dòng)量、腦力活動(dòng)量、睡眠情況、高鹽飲食、高糖飲食、動(dòng)物性脂肪攝入量、膽固醇攝入量、水果蔬菜、每日吸煙支數(shù)、每日飲酒史、超敏C-反應(yīng)蛋白、B型鈉利尿肽水平、高敏肌鈣蛋白I、隨機(jī)血糖水平、空腹血糖水平、N末端B型腦鈉尿肽前體水平、血清胱抑素C水平、尿蛋白排泄率、C反應(yīng)蛋白水平、血脂異常、同型半胱氨酸水平、胰島素抵抗、血清胱抑素水平、纖維蛋白原濃度、血尿酸水平、血紅蛋白、基礎(chǔ)疾病、心肌梗死前心絞痛、室性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心力衰竭、心室顫動(dòng)、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、冠心病家族史、早發(fā)心梗家族史等為自變量賦值后進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)血糖水平高、血脂異常、B型鈉利尿肽水平高、高敏肌鈣蛋白I水平高、血清胱抑素C水平高、超敏C-反應(yīng)蛋白水平高、N末端B型腦鈉尿肽前體水平高和有早發(fā)心梗家族史是早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后欠佳危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析

2.3 早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析以早發(fā)急性心肌梗死患者1年內(nèi)因心血管事件死亡與否為因變量，以進(jìn)入影響早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析方程的8個(gè)自變量為自變量賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量選入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，變量剔除的標(biāo)準(zhǔn)為0.10，結(jié)果表明，B型鈉利尿肽水平高、高敏肌鈣蛋白I水平高、血清胱抑素C水平高、超敏C-反應(yīng)蛋白水平高、N末端B型腦鈉尿肽前體水平高和有早發(fā)心梗家族史是早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后欠佳危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究筆者將早發(fā)急性心肌梗死預(yù)后可能影響因素自編問(wèn)卷應(yīng)用于2010年9月至2011年9月在我院心內(nèi)科收治的153例早發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料的收集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后不良率占17.65%。可見(jiàn)，早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后不良率較高，我們?cè)趯?duì)早發(fā)急性心肌梗死患者進(jìn)行臨床醫(yī)療的過(guò)程中，積極治療早發(fā)急性心肌梗死以減少心血管不良事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。為此，探討影響早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素意義重大。

研究顯示[5-13]，肥胖、長(zhǎng)期大量吸煙、A型性格、喜食動(dòng)物內(nèi)臟、應(yīng)激性高血糖、血漿總膽固醇水平升高、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白水平降低、低密度脂蛋白水平升高、極低密度脂蛋白水平升高、B型鈉利尿肽水平高、胰島素水平、高敏肌鈣蛋白I水平高、血清胱抑素水平高、超敏C-反應(yīng)蛋白水平高、N末端B型腦鈉尿肽前體水平高、胰島素抵抗、同型半胱氨酸水平升高、肌鈣蛋白I高、血紅蛋白水平低、血漿和肽素水平低、高血壓、血糖水平、閉塞血管自發(fā)再通、心血管病家族史和相關(guān)易感基因是影響早發(fā)急性心肌梗死預(yù)后的重要影響因素。本研究選擇2010年9月至2011年9月在我院心內(nèi)科收治的153例早發(fā)急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，按照患者1年內(nèi)因心血管事件死亡與否將其分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：B型鈉利尿肽水平高、高敏肌鈣蛋白I水平高、血清胱抑素水平高、超敏C-反應(yīng)蛋白水平高、N末端B型腦鈉尿肽前體水平高和有早發(fā)心梗家族史是早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后欠佳危險(xiǎn)因素。究其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)B型鈉利尿肽水平和高敏肌鈣蛋白I水平是反映早發(fā)急性心肌梗死患者嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，本研究也發(fā)現(xiàn)B型鈉利尿肽水平高和高敏肌鈣蛋白I水平是早發(fā)急性心肌梗死預(yù)后差的危險(xiǎn)因素；(2)人體正常心肌組織可以表達(dá)血清胱抑素C，在心肌缺血這種病理狀態(tài)下，血清胱抑素C被釋放出來(lái)，調(diào)節(jié)從壞死和/或炎癥細(xì)胞釋放出來(lái)的組織蛋白酶的活性，同時(shí)，在血管，血清胱抑素C還能夠作為蛋白酶抑制劑參與斑塊的穩(wěn)定性，為此，血清胱抑素C水平的升高可能存在更嚴(yán)重的心肌受累，更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和更不穩(wěn)定的粥樣斑塊，進(jìn)而影響患者的預(yù)后；(3)超敏C-反應(yīng)蛋白水平高是早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后欠佳危險(xiǎn)因素，考慮與以下因素有關(guān)：超敏C-反應(yīng)蛋白水平與患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊纖維帽厚度成負(fù)相關(guān)，超敏C-反應(yīng)蛋白水平高的患者斑塊傾向于不穩(wěn)定，斑塊纖維帽薄，斑塊易出現(xiàn)破裂、斑塊內(nèi)出血和血栓形成等病理改變，碎屑脫落至冠狀動(dòng)脈相關(guān)微血管而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，同時(shí)，超敏C-反應(yīng)蛋白阻斷了NO依賴的包括血管形成在內(nèi)的許多生理過(guò)程，還能引起內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，破壞血管血液動(dòng)力學(xué)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，還能夠引發(fā)單核細(xì)胞釋放組織因子，進(jìn)而造成或加劇血栓的形成；(4) N末端B型腦鈉尿肽前體雖然與B型鈉利尿肽檢測(cè)的意義相同，但是，具有半衰期長(zhǎng)、濃度較高、個(gè)體變異小和體外穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，心肌梗死區(qū)與非梗死區(qū)的交界部位牽拉使患者心肌室壁張力增加，促使末端B型腦鈉尿肽前體分泌，增高幅度在一定程度上也反應(yīng)患者心肌受損的嚴(yán)重程度，其濃度與患者心功能呈明顯負(fù)相關(guān)。

綜上所述，早發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后總體欠佳，預(yù)后受很多因素影響，對(duì)于預(yù)后不良高危人群，積極治療并采取針對(duì)性的措施干預(yù)患者病情的進(jìn)展，可改善患者的預(yù)后。

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Study on the influence factors of early acute myocardial infarction.

LI Mei-hong,ZHU Qiang-feng,CHEN Sai-yong, LI Xiao-su.Department of Cardiology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the influential factors of early acute myocardial infarction in order to provide reference for the specific intervention measures.MethodsThe clinical data of 153 patients with early acute myocardial infarction who were treated in the Department of Cardiology in our hospital from September 2010 to September 2011 were collected by the self-made questionnaire.The influential factors of early acute myocardial infarction were analyzed by binary logistic regression analysis.ResultsThe rate of poor prognosis was 17.65%.Binary logistic regression analysis showed that high B-type natriuretic peptide(OR=23.086)level,high sensitivity troponin I level (OR=5.95),high Serum Cys level(OR=4.024),high high sensitivity C-reaction protein level(OR=5.185),high NT-proBNP level(OR=4.380)and family history of premature heart attack(OR=3.338)were the risk factors of early acute myocardial infarction.ConclusionThe prognosis of patients with early acute myocardial infarction is poor generally,which is affected by various factors.We should take countermeasures to intervene the disease and improve the prognosis.

Acute myocardial infarction;Prognosis;Influence factors

R542.2+2

A

1003—6350（2013）09—1280—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0541

2012-12-28)

李美紅。E-mail：228938489@qq.com