王麗紅

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院婦產科，酒泉 735000)

子宮肌瘤是婦科最常見腫瘤，隨著腹腔鏡技術在婦科臨床的普及應用，用腹腔鏡替代剖腹進行子宮肌瘤切除已成為現(xiàn)實［1］，提高腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的比例具有必要性和可行性。但傳統(tǒng)的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對大子宮肌瘤剔除有一定困難，因此我科在傳統(tǒng)腹腔鏡手術操作方法的基礎上，對子宮切口和縫合方法進行了改良，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月在我科行改良腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者208例作為研究組，取同期臨床特點相似的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術204例患者作為對照組，兩組患者在年齡、子宮肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤位置等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 研究組采用氣管插管全身麻醉，對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉。對照組手術方法按文獻［6］進行。研究組取膀胱截石位，術中取頭低臂高，安放舉宮器，擺動子宮方便操作。腹部三孔牽刺，單人操作，在臍輪、左下腹、在下腹分別置放10 mm、5 mm、10 mm Trocar，放置腹腔鏡和手術器械。

表1 兩組患者一般資料比較

根據(jù)肌瘤生長部位采用不同子宮切口及縫合方法:①壁間肌瘤子宮切口設計:切口不一定是瘤體突出最明顯處，前壁和后壁肌壁間肌瘤作近宮底部斜行切口，側壁(或突向闊韌帶)肌壁間肌瘤作近宮體側縱行切口，于肌瘤突出點用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，長度一般與瘤體相符，電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用1-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合。②漿膜下肌瘤:對于蒂較細的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤用2-0可吸收線8字縫扎。③闊韌帶肌瘤:先辯清輸卵管走向后，緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，抓鉗提起肌瘤分離瘤體包膜及周圍組織達基底部套扎后離斷，仔細檢查有無出血及輸尿管損傷后，用1-0可吸收線間斷縫合殘腔。④切除的肌瘤粉碎機粉碎取出。術后補液，常規(guī)使用抗生素及縮宮素3 d。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量和術后腸道恢復時間、術后鎮(zhèn)痛、術后病率、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以表示，用單因素方差分析進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中轉開腹情況 研究組208例，腹腔鏡下完成205例，3例(1.44%)因肌瘤剝除困難中轉開腹;對照組204例，其中15例(7.35%)因術中出血量大中轉開腹。

2.2 術中、術后情況 研究組的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后鎮(zhèn)痛率、術后病率均較對照組有明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 并發(fā)癥 研究組208例均無不良后果發(fā)生，對照組有1例腸管損傷引發(fā)不全腸梗阻，2例膀胱損傷，5例術后子宮切口感染。其中2例因嚴重感染而行子宮切除術。

3 討論

子宮肌瘤剔除術是一個出血較多的手術，術中預防出血及良好的止血是手術成功的關鍵，這就要求術者有嫻熟的鏡下縫合技術［1］。在切開子宮肌壁時應清楚解剖層次，遇到血管先凝后切，分離肌瘤包膜應循序漸進，肌瘤包膜全層切開后，出血部位用雙極電凝做局部全層凝固止血［2］，當肌瘤娩出瘤腔時，宜先用雙極電凝凝固基部止血后切斷?？p合創(chuàng)面時，應按黏膜層、肌層、漿膜層逐層以連續(xù)間斷“8”字縫合［3］，不留死腔。故良好的縫合是最有效的止血措施。本研究組病例全部采用縫合止血，效果佳，無因出血中轉開腹。

腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術，尤其是徑線≥6 cm的肌壁間肌瘤，如何減少手術出血、縮短手術時間是手術的關鍵［4］。為此，我們對手術技巧作了一些改進:①設計子宮切口。與傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除術不同，腹腔鏡下完成肌瘤剝出、創(chuàng)面止血、創(chuàng)面縫合等技術受鏡下視野和操作角度的影響，因而子宮切口不必要求選擇在肌瘤突出最明顯處。前壁和后壁肌壁間肌瘤作近宮底部斜行切口，側壁肌壁間肌瘤作近宮體側縱行切口［5］。經(jīng)研究組臨床驗證，此法在一定程度上克服了鏡下視野和操作角度難題，便于手術操作，節(jié)省手術時間。②瘤體殘腔縫合技巧:可采用深淺交替連續(xù)縫合方式，即創(chuàng)面切口用1-0可吸收線采用深達殘腔底部“8”字縫合，利于殘腔閉合，避免殘腔出血，血腫形成。淺僅至子宮肌層約0.5 ～1 cm［6］，利于漿肌層的對合及止血，交替連續(xù)鎖邊縫合。此外，掌握熟練的鏡下縫合和打結技術可以完整對合子宮創(chuàng)面。尤其是大徑線肌瘤切除術后子宮肌層明顯的缺損，應該作完整縫合。本組肌瘤創(chuàng)面均作鏡下縫合，達到滿意效果。我們認為，通過對手術技巧的適當改進，可以適當放寬腹腔鏡肌瘤切除術的指征，即使肌瘤徑線≥7 cm者也能達到較好的臨床效果。

通過對手術方法、技巧的改進，尤其是在子宮切口設計、熟練的鏡下縫合技巧等方面的改進，可以達到了縮短手術時間、減少術中出血目的。對于大徑線肌瘤也能達到較好的臨床效果。總之，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術［5］，如遇瘤體過大，過多或疑有惡變時，忌強行腹腔鏡手術，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張愛銀，張 勇.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術60例臨床分析［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(11):1768-1769.

［2］汪香梅，吳其秀，笪迎春.較困難的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術37 例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(6):721-722.

［3］汪 玲.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術159例臨床體會［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，(2):106-107.

［4］周媛萍，彭 宏，梁碧寬，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術減少術中出血的兩種方法比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(8):708-710.

［5］張金紅.腹腔鏡下子宮大肌瘤切除術55例臨床分析［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2012，25(2):2954-2955.

［6］謝慶煌，柳曉春，主編.經(jīng)陰道子宮系列手術圖譜［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:33-145.