許一中 王亞俊 王愛華 北京市延慶縣中醫(yī)院麻醉科（延慶102100）

隨著人們對膽囊結(jié)構(gòu)與功能的進(jìn)一步了解和重視，加上腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)在臨床上應(yīng)用也越來越廣泛［1］。術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全，有足夠的麻醉深度，且手術(shù)時(shí)間相對較長，術(shù)后要求盡快清醒，同時(shí)內(nèi)鏡取石仍然存在一定的復(fù)發(fā)率［2］。因此選擇適宜的麻醉方式及預(yù)防術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)顯得尤為必要。本文選擇33例膽囊結(jié)石患者，采取靜吸復(fù)合全麻＋硬膜外阻滯的麻醉方法，術(shù)后輔以疏肝利膽湯調(diào)理，旨在探討靜吸復(fù)合全麻＋硬膜外阻滯的麻醉效果及預(yù)防術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)效果。

臨床資料 選取2009～2012年在本院擇期行腹腔鏡保膽取石術(shù)患者65例為研究對象，均為ASAⅠ級或Ⅱ級，并符合《中藥新藥治療膽石癥的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男性36例，女性29例；年齡30～70 歲，平均年齡45.80±8.32 歲；體重50～75kg，平均體重64.76±8.6kg；手術(shù)時(shí)間40～105min，平均手術(shù)時(shí)間46.96±9.34min。隨機(jī)均分為靜吸復(fù)合全麻＋硬膜外阻滯（治療組）和單純靜吸復(fù)合全麻（對照組）。兩組患者性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1所示。

表1 治療組與對照組患者基線資料比較（±s）

表1 治療組與對照組患者基線資料比較（±s）

組 別n性別（男／女）年齡體重身高手術(shù)時(shí)間治療組 33 19／14 45.7±7.2 65.3±7.4 165.1±5.1 47.4±8.8對照組 32 17／15 45.9±6.9 64.2±8.1 163.7±8.1 46.5±6.7

治療方法 麻醉前30min常規(guī)肌注魯米那鈉0.1g、阿托品0.5mg。治療組在全麻誘導(dǎo)前行T9～T10，硬膜外穿刺置管，隨即注入2%利多卡因（12～18）mL，平面控制在T4～T12之間。兩組全麻誘導(dǎo)均采用靜脈推注芬太尼（3～5）μg／kg、維庫溴銨（0.07～0.1）mg／kg、丙泊酚（1～2）mg／kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO2在（30～40）mmHg之間。治療組術(shù)中麻醉維持量：丙泊酚（2～3）mg／kg·h，維庫溴銨（0.05～0.07）mg／kg·h，異氟醚吸入濃度1.0%。每隔1h硬膜外追注2%利多卡因5mL；對照組術(shù)麻醉維持量：丙泊酚（4～8）mg／kg·h，維庫溴銨（0.07～0.1）mg／kg·h，異氟醚吸入濃度1.5%。兩組患者均在切開膽囊取石縫合后停止麻醉用藥。

治療組術(shù)后均給予疏肝利膽湯，方藥組成，柴胡、虎杖、威靈仙、梔子、雞內(nèi)金、生大黃、郁金、枳殼、甘草各10g，山楂20g，金錢草、茵陳蒿各30g，水煎取汁，每日1劑，連服7～10d。

觀察指標(biāo)麻醉效果 觀察兩組患者術(shù)中異氟醚吸入濃度、丙泊酚、維庫溴銨的用藥量、術(shù)后清醒時(shí)間、拔管時(shí)間，觀察術(shù)后6h患者使用止痛劑情況。

預(yù)防效果 觀察兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、結(jié)石復(fù)發(fā)率，膽囊壁厚度采用B超測定禁食后6h厚度；膽囊收縮率為餐前、餐后容積之差除以餐前容積

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照卓曉英等［4］文獻(xiàn)資料，擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈（癥狀與體征完全消失，膽道無結(jié)石存在）、有效（癥狀基本消失，膽道尚有結(jié)石）、無效（癥狀或體征無明顯變化，膽道與術(shù)前基本相同）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組治療效果比較 治療組治愈率（84.85%）、總有效率（96.67%）明顯高于對照組（P＜0.05），如表2所示。

表2 治療組與對照組治療效果比較［n（%）］

兩組藥用量清醒時(shí)間、術(shù)后6h需止痛劑比較：治療組異氟醚吸入濃度、丙泊酚、維庫溴銨的用藥量均明顯低于對照組，清醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后6h內(nèi)需止痛者明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 兩組藥用量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后6h止痛人數(shù)比較［（±s），n（%）］

表3 兩組藥用量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后6h止痛人數(shù)比較［（±s），n（%）］

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別異氟醚吸入濃度%丙泊酚總量（mg）總量（mg）清醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）術(shù)后6h內(nèi)需止痛劑例數(shù)（n）維庫溴銨治療組0.7±1.1△285.6±32.4△4.8±2.3△14.6±2.3△11.8±2.7△5（15.15）△對照組1.2±1.8 456.7±62.5 8.5±2.2 25.8±4 24.2±3.2 25（78.13）

兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、膽囊收縮功能、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較：治療組術(shù)后排氣時(shí)間、膽囊壁厚度、結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），膽囊收縮功能明顯高于對照組（P＜0.05）。如表4所示。

表4 兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、收縮功能、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較（±s）

表4 兩組治療后腸胃功能、膽囊壁厚、收縮功能、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組 別n術(shù)后排氣時(shí)間（h）膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮功能（%）結(jié)石復(fù)發(fā)率（%）治療組33 9.65±1.12△4.46±1.01△58.64±5.26△1（3.03）△對照組32 16.54±12.34 6.65±1.62 45.62±6.35 5（15.63）

討 論 腹腔鏡保膽取石術(shù)由于氣腹對人體的影響，會導(dǎo)致人為的應(yīng)激反應(yīng)，從而增加心交感活性，因此對麻醉方式、麻醉深度、麻醉藥物用量均有嚴(yán)格的要求，稍有不慎，會延長術(shù)后清醒時(shí)間和拔管時(shí)間［5］。單純?nèi)闀r(shí)只是能夠抑制大腦皮層及邊緣系統(tǒng)，而不能有效阻止手術(shù)傷害性刺激傳導(dǎo)給交感神經(jīng)，而使交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)依然存在［6］，在手術(shù)氣腹強(qiáng)烈刺激時(shí)，導(dǎo)致心率（HR）加快，血壓升高［7］。而硬膜外阻滯麻醉，既可阻滯交感神經(jīng)的興奮功能，有效抑制應(yīng)激激素的產(chǎn)生，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少，降低血中兒茶酚胺的濃度，維護(hù)血液動力學(xué)的平衡［8］。

本文研究結(jié)果表明，治療組清醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯低于對照組，麻醉用藥量明顯減少，而且術(shù)后6h需要使用止痛劑的患者人數(shù)遠(yuǎn)低于單純?nèi)榻M，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠有效降低手術(shù)刺激對患者血液動力學(xué)的影響，是腹腔鏡保膽取石術(shù)中較理想的麻醉方法。

祖國中醫(yī)認(rèn)為，膽囊結(jié)石屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”范疇。膽囊結(jié)石的產(chǎn)生主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁厚度（表現(xiàn)為炎癥）、膽汁成分組成等有關(guān)［9］，這都均屬中醫(yī)痰瘀互結(jié)范疇，治療關(guān)鍵在于疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)。疏肝利膽湯方中柴胡、枳殼疏肝理氣，郁金行氣解郁，活血解痛，生大黃、茵陳清熱利肺，甘草緩急和中，諸藥合用，共奏化瘀祛痰、軟堅(jiān)散結(jié)、通里攻下之效，消除成石基礎(chǔ)，改善膽道環(huán)境，達(dá)到排石、防石的目的。本文研究顯示，治療組術(shù)后經(jīng)過中醫(yī)調(diào)理，患者排氣時(shí)間更短，膽囊壁厚度明顯減薄，膽囊收縮功能明顯增強(qiáng)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率更低。表明術(shù)后中醫(yī)調(diào)理具有促進(jìn)膽汁分泌、抑制膽結(jié)石形成、改善膽道動力學(xué)的功效。葛長青等［10］通過對90例術(shù)前膽囊運(yùn)動動力紊亂患者術(shù)后服用防石散的臨床研究，證實(shí)術(shù)后90d患者空腹膽囊容積、餐后最小膽囊殘余容積明顯低于術(shù)前，而膽囊排空率顯著高于術(shù)前（P＜0.01），從另一個側(cè)面證實(shí)術(shù)后中醫(yī)護(hù)理能夠有效預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉藥用量較少，鎮(zhèn)痛效果更為徹底，術(shù)后蘇醒更為迅速。術(shù)后輔以中醫(yī)調(diào)理，能夠有效改善膽道環(huán)境，達(dá)到預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。

［1］ 張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：337－339，343.

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［3］ 張培琴，李卿明，劉倫明，等.利膽防石散對微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（09）：991－993.

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