趙四暉 吳 邊 朱 軍 郭建輝*

（云南省第一人民醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650032）

直腸癌不同吻合術(shù)對排便功能的影響

趙四暉 吳 邊 朱 軍 郭建輝*

（云南省第一人民醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650032）

目的探討低位吻合術(shù)與超低位吻合術(shù)對低位直腸癌患者術(shù)后排便功能的影響。方法回顧性本院2008年4月至2012年1月確診，且行保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者152例的臨床資料，按照術(shù)中吻合方式分為2組，其中70例患者接受低位吻合術(shù)（A組），82例患者接受超低位吻合術(shù)納入B組，并對兩組患者術(shù)后直腸肛門壓力以及肛門排便功能的影響進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B組在靜息壓、最大收縮壓、最大收縮時(shí)間方面顯著低于A組（P＜0.05），兩組術(shù)后12個(gè)月的總優(yōu)良率分別為77.1%和62.2%，A組總優(yōu)良率顯著高于B組（P＜0.05），術(shù)后總滿意度分別為82.9%和68.3%，A組總優(yōu)良率顯著高于B組（P＜0.05）。結(jié)論兩種直腸癌吻合術(shù)各具特色，其中超低位吻合術(shù)術(shù)后對排便能力影響較大。

低位直腸癌；保肛術(shù)；低位吻合術(shù)；超低位吻合術(shù)；肛門功能

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率已居惡性腫瘤發(fā)病率第三位，我國的發(fā)病率已達(dá)36.1/10萬[1]，隨著直腸癌的微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，保肛技術(shù)已成為提高患者生存率、降低復(fù)發(fā)率的重要手段，取得較好的臨床效果[2,3]。隨著研究的不斷深入，越來越多的報(bào)道表明部分患者術(shù)后會出現(xiàn)控便功能障礙[4]。如何在確保有效切除肛門附近的低位直腸癌的同時(shí)，保留肛門對排便的控制能力是目前學(xué)界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。本文通過比較低位直腸癌切除術(shù)中兩種吻合術(shù)對肛門排便功能的影響，旨在為臨床合理選擇手術(shù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性本院2008年4月至2012年1月確診并行保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者152例的臨床資料，其中男87例，女65例，年齡33～69歲。所有患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查和術(shù)后病理診斷均符合直腸癌的相關(guān)診斷，其中腺癌79例，黏液腺癌41例，未分化癌32例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全直腸系膜切除（TME）的操作規(guī)范下行根治術(shù)，在根部結(jié)扎腸系膜下血管，清掃周圍淋巴組織和脂肪，并于腫瘤上緣10cm以上處切斷乙狀結(jié)腸[6]，術(shù)中根據(jù)吻合口的位置分為A和B組，A組患者接受低位吻合術(shù)，吻合口位置位于腹膜反折以下，距離齒狀線距離2cm以上；B組患者接受超低位吻合術(shù)，吻合口位置位于距離齒狀線距離＜2cm[7]。

表1 兩組患者基本資料比較(χ—±s)

1.3 指標(biāo)觀察與療效判定

觀察并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的直腸肛門壓力變化，以及術(shù)后12個(gè)月的肛門排便功能的影響，以及患者生活質(zhì)量的滿意度。直腸肛門壓力測定包括：肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間、肛門抑制反射壓力下降。肛門功能恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①優(yōu)：術(shù)后恢復(fù)良好，具有正常人相似的排便功能；②良：術(shù)后排便反射與正常人相近，但控便能力仍不全，缺乏對稀便的控制；③可：術(shù)后排便反射與控便能力均不全，缺乏對稀便的控制，無法準(zhǔn)確判斷氣便；④差：術(shù)后恢復(fù)不理想，不具有排便反射和控便能力?？們?yōu)良率=優(yōu)+良。滿意度評價(jià)包括：非常滿意、滿意和不滿意等三項(xiàng)，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)以(χ—±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較

兩組患者在年齡、性別、腫瘤距肛緣距離和腫瘤Duke分期方面具有可比性（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肛門壓力變化

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B組在靜息壓、最大收縮壓、最大收縮時(shí)間方面顯著低于A組（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后12個(gè)月肛門功能恢復(fù)情況

兩組術(shù)后12個(gè)月的總優(yōu)良率分別為77.1%和62.2%，A組總優(yōu)良率顯著高于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月肛門功能恢復(fù)情況比較

2.4 術(shù)后患者滿意度評價(jià)

兩組術(shù)后總滿意度分別為82.9%和68.3%，A組總優(yōu)良率顯著高于B組（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后患者滿意度評價(jià)

3 討 論

近年來，接受保肛手術(shù)治療的低位直腸癌患者逐漸增多，隨著研究的不斷深入，越來越多的報(bào)道表明部分患者術(shù)后會出現(xiàn)控便功能障礙，多表現(xiàn)為便頻和大便失禁等[4]。學(xué)界認(rèn)為可能與肛門內(nèi)括約肌損傷、直腸肛管感覺神經(jīng)受損、直腸最大耐受量及順應(yīng)性改變、肛管直腸角、直腸乙狀結(jié)腸角改變和排便自制反射神經(jīng)通路損傷有關(guān)。

國內(nèi)外研究認(rèn)為切緣距腫瘤下緣應(yīng)＞5cm，因此，低位直腸癌的保肛手術(shù)中吻合方式主要以低位吻合術(shù)為主，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的研究表明切除下緣2cm的腸管可保證手術(shù)的安全和術(shù)后的低復(fù)發(fā)率，超低位吻合術(shù)應(yīng)用越發(fā)廣泛[7]。低位直腸癌保肛手術(shù)中可能對括約肌和神經(jīng)產(chǎn)生一定的影響，最終導(dǎo)致術(shù)后排便功能異常，報(bào)道表明超低位吻合術(shù)較低位吻合術(shù)更易損傷患者排便功能[7,8]。超低位吻合術(shù)雖然保留了Meisner神經(jīng)節(jié)，但由于切除了部分輸入神經(jīng)纖維和感受器，直腸反射降低或消失，導(dǎo)致患者對便意感覺不靈敏，B組患者抑制反射壓力下降略低于A組，提示可能與直腸腸壁切除有關(guān)。肛管最大收縮壓和時(shí)間均是反映肛門的收縮能力，是肛門自制的重要指標(biāo)，B組患者術(shù)后6個(gè)月在收縮壓力和收縮時(shí)間方面均顯著低于A組（P＜0.05），提示肛門括約肌和神經(jīng)受到損傷程度較大，術(shù)后未能建立良好的神經(jīng)反射，對壓力和容量的刺激敏感度不佳。術(shù)后12個(gè)月肛門功能評價(jià)表明總優(yōu)良率分別為77.1%和62.2%，A組總優(yōu)良率顯著高于B組（P＜0.05），這與陳增蓉等研究結(jié)論一致，其認(rèn)為超低位吻合術(shù)后患者由于胃結(jié)腸反射或壓迫恥骨直腸肌及盆底肌肉出現(xiàn)排便感，以致排便次數(shù)無明顯規(guī)律[8]，魏軍則認(rèn)為低位吻合術(shù)由于保留了肛提肌部分的直腸和肛管的移行上皮及達(dá)齒線，因此排便反射和排便能力恢復(fù)好于超低位吻合術(shù)[7]。

總之，兩種直腸癌吻合術(shù)各具特色，其中超低位吻合術(shù)術(shù)后對排便能力影響較大。由于本研究涉及病例數(shù)和隨訪時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步大樣本和長時(shí)間觀察研究。

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R735.3+7

B

1671-8194（2013）12-0112-02

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