施振靜，虞希祥，郝偉遠(yuǎn)，陳斌，施昌盛，朱國慶

1976年Goldstein首創(chuàng)用肝動脈化療栓塞（TACE）治療肝癌，目前已是中晚期肝癌非手術(shù)療法的首選方法。通常選擇抗癌藥物加碘油乳化劑作為TACE栓塞材料，瘤內(nèi)碘油完全或較好沉積的患者可以獲得較長的生存時間［1］，故觀察瘤區(qū)碘油沉積情況對判斷患者的預(yù)后具有重要意義。西門子醫(yī)療集團(tuán)新推出利用C型臂血管造影系統(tǒng)進(jìn)行三維容積CT成像的新技術(shù)，即C臂CT（C arm computed tomography）成像技術(shù)，C臂CT在TACE術(shù)中即可獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面斷層類CT圖像［2］，判斷肝癌病灶內(nèi)碘油沉積情況，為肝癌TACE中碘油是否繼續(xù)注射提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年7月—2011年3月原發(fā)性肝癌50例，其中，男38例，女12例，年齡41～77歲，平均59歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MR診斷為原發(fā)性肝癌且伴有血清AFP升高，或病理診斷為原發(fā)性肝癌，且自愿行肝動脈造影及化療栓塞治療。②門靜脈主干及分支無明顯癌栓形成，肝功能分級Child-Pugh-A或B級。③數(shù)據(jù)采集完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例相關(guān)資料收集不全；②肝動-靜脈瘺不宜行化療栓塞；③心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙、碘過敏及具有動脈穿刺禁忌者。50例患者隨機(jī)分為兩組，A組（30例）在碘油栓塞后即行C臂CT檢查，術(shù)后1周行常規(guī)CT檢查；B組（20例）術(shù)中不行C臂CT檢查，術(shù)后1周行常規(guī)CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 評估碘油沉積分級標(biāo)準(zhǔn)［3］Ⅰ型：均勻沉積；Ⅱ型：部分缺失；Ⅲ型：分散沉積；Ⅳ型：少許或無明顯沉積。

1.2.2 手術(shù)方法所有病例先糾正肝功能，要求患者全身狀態(tài)良好；對患者說明檢查目的、方法、價值及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，以Seldinger法行單側(cè)股動脈穿刺。將4 F-RH導(dǎo)管分別插入腹腔動脈和腸系膜上動脈造影后，使用2.7 F微導(dǎo)管超選擇性插入肝癌供血動脈，緩慢注入碘化油（法國加伯公司生產(chǎn)）和表阿霉素（20～30 mg/m2）混懸液5～30 ml，盡量使病灶內(nèi)碘油沉積致密。A組在碘油栓塞后即行初次C臂CT檢查，對于初次C臂CT評估碘油沉積為Ⅰ型者，為腫瘤病灶栓塞完全，終止栓塞；而對于C臂CT顯示碘油沉積為Ⅱ型者，需繼續(xù)緩慢推注碘油補(bǔ)充栓塞，直至出現(xiàn)反流或腫瘤外部碘油沉積后，行再次C臂CT檢查；對碘油沉積為Ⅲ型、Ⅳ型者，終止栓塞。1周后行常規(guī)CT掃描。B組1周后行常規(guī)CT掃描，所有病例碘油最大使用量小于30 ml。

1.2.3 C臂CT檢查方法使用德國SIEMENS公司生產(chǎn)具有C臂CT功能的平板DSA系統(tǒng)（AXIOM Artis Zee Ceiling），定位于感興趣區(qū)域，選擇8s DSA模式，囑患者持續(xù)屏氣，時間10～12 s，行3D旋轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)采集。每例行3D DSA采集的原始數(shù)據(jù)在1 min內(nèi)經(jīng)主機(jī)傳至X-LEONARDO工作站，由介入操作者行多層面重建術(shù)（MPR）重建。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版本統(tǒng)計軟件完成統(tǒng)計，病灶碘油沉積模式對比使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組栓塞后CT和C臂CT檢查結(jié)果

2.1.1 A組共54個病灶（30例）X線透視圖像顯示碘油沉積為Ⅰ型病灶占39/54，Ⅱ型病灶占9/54，Ⅲ型病灶占1/54，Ⅳ型病灶占5/54；初次C臂CT顯示碘油沉積為Ⅰ型病灶占68.5%（37/54），Ⅱ型病灶占24.1%（13/54），Ⅲ型病灶占5.6%（3/54），Ⅳ型病灶占1.9%（1/54）。X線透視圖像可見碘油沉積病灶（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）共49個（49/54，90.7%），初次C臂CT圖像可見碘油沉積病灶（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）53個（53/54，98.1%）（圖1）。

圖1 X線平片和C臂CT比較

2.1.2 Ⅱ型病灶繼續(xù)緩慢推注碘油后，行再次C臂CT檢查，其中9個病灶碘油沉積評價為Ⅰ型（見圖2），仍有4個病灶碘油沉積不完全，但碘油沉積區(qū)域有所擴(kuò)大。1周后，A組常規(guī)CT圖像與末次C臂CT圖像顯示相似。

圖2 X平片及C臂CT碘油沉積圖像

2.1.3 A組1周后常規(guī)CT圖像顯示碘油完全沉積病灶（Ⅰ型病灶）比率高于初次C臂CT圖像（χ2=20.4，P＜0.05）。

2.2 B組栓塞后1周常規(guī)CT檢查

B組20例33個病灶，常規(guī)CT圖像顯示完全碘油沉積Ⅰ型病灶占66.7%（22/33），不完全沉積病灶占33.3%（11/33），包括8個Ⅱ型，3個Ⅲ型。

兩組對比，A組常規(guī)CT圖像顯示碘油完全沉積病灶比率顯著高于B組（χ2=4.16，P＜0.05）。

3 討論

TACE是公認(rèn)的肝癌非手術(shù)治療的首選方法，TACE不僅能有效地控制腫瘤局部生長，而且顯著提高了2年存活率［4］。

TACE術(shù)后，觀察瘤區(qū)碘油聚集情況對判斷患者預(yù)后具有重要意義。眾多研究者認(rèn)為術(shù)后瘤灶內(nèi)碘油沉積情況與腫瘤壞死相關(guān)，并且在CT顯示碘油致密可能代表腫瘤壞死［5-6］，碘油沉積越完全，腫瘤壞死就越徹底，越能獲得較好的治療效果［7］。通常終止碘油注射的時機(jī)是通過透視觀察或血管造影決定，碘化油沉積與腫瘤染色幾乎保持相同外觀；腫瘤供血動脈血流速度明顯減慢；腫瘤周邊小門靜脈分支顯影都將說明碘油栓塞趨于足夠［8］。然而這些征象只能從正位透視圖像上直觀獲得，而更可靠的病灶內(nèi)部碘油沉積情況有待于CT掃描證實(shí)。2005年3月，歐洲放射年會上，一種創(chuàng)新的平板C臂CT成像技術(shù)-C臂CT首次亮相，突破性血管造影三維軟組織成像技術(shù)給TACE術(shù)中評估碘油沉積，提供了更精確的判斷手段。C臂CT在介入治療過程中通過數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)，采用平板C臂旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)來同時實(shí)現(xiàn)血管造影和CT軟組織成像，簡單方便實(shí)用［9］。曲桂蓮等［10］選擇化療栓塞后77例行C臂CT檢查，除清晰顯示瘤內(nèi)碘化油聚集外，尚有6例患者顯示CT未曾顯示的瘤灶內(nèi)也有碘化油沉積。C臂CT能提高微小腫瘤病灶顯示率及異常病變檢出率，同時能更清晰提供肝腫瘤供血血管解剖信息，利于指導(dǎo)醫(yī)師插管操作及術(shù)中評價療效［11］。

Sun等［12］研究認(rèn)為TACE術(shù)中應(yīng)用C臂CT有助于獲得腫瘤完全栓塞，提高治療效果。Jeon等［13］選擇18例小肝癌（26個病灶）進(jìn)行研究，術(shù)前多排螺旋CT顯示碘油沉積病灶26個，X線透視圖像顯示碘油沉積病灶只有22個（靈敏度85%，22/26），而C臂CT全部均能檢測到（靈敏度100%，26/26），本研究通過A組初次C臂CT與X線透視圖像對比，分別評價碘油沉積情況，結(jié)果與其一致。在兩組對比中，TACE術(shù)中使用C臂CT確實(shí)能夠提高腫瘤完全栓塞率（χ2=4.16，P＜0.05）。對于C臂CT評價碘油沉積為Ⅱ型病灶者，需繼續(xù)緩慢推注碘油補(bǔ)充栓塞，直至碘油出現(xiàn)在腫瘤外部血管或有逆流為止。對于C臂CT顯示Ⅲ型或Ⅳ型病灶，適當(dāng)縮短TACE間隔時間，必要時改用射頻消融治療或射頻消融聯(lián)合TACE治療。

對于屏氣困難的老年患者，呼吸運(yùn)動產(chǎn)生的偽影對C臂CT影像質(zhì)量有明顯的影響，檢查前必須給予適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，以消除C臂快速旋轉(zhuǎn)所帶來的緊張情緒，同時，進(jìn)行簡單的屏氣訓(xùn)練，清除腹部金屬異物，減少偽影，提高影像質(zhì)量［14］。同時需注意，使用C臂CT會增加手術(shù)時間，增加的時間主要集中于化療栓塞病例，由于此部分患者因C臂CT的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了新的病灶或供血血管，需要繼續(xù)治療，延長了手術(shù)時間［15］。因此需根據(jù)患者的術(shù)中耐受情況行進(jìn)一步治療。本研究樣本量較少，C臂CT圖像設(shè)定方式有待于改進(jìn)，C臂CT的操作流程尚需進(jìn)一步優(yōu)化，這些方面需進(jìn)一步研究。

總之，肝癌TACE術(shù)中行C臂CT是方便有用的，能彌補(bǔ)X線透視圖像質(zhì)量的不足，通過快速地評價術(shù)中碘油沉積情況，對提高肝癌病灶碘油栓塞的致密度，起到良好的輔助作用，從而提高肝癌的治療效果。

［1］Amesur NB，Zajko AB，Carr BI.Chemo-embolization for unresectable hepatocellular carcinoma with different sizes of embolization particles［J］.Dig Dis Sci，2008，53：1400-1404.

［2］徐霖，楊守俊，陳平有，等.DSA類CT成像技術(shù)在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24：1254-1257.

［3］Matsuo N，Uchida H，Sakaguchi H，et al.Optimal lipiodol volume in transcatheter arterial chemoembolotherapy for hepatocellular carcinoma：study based on lipiodol accumulation patterns and histopathologic findings［J］.Semin Oncol，1997，24（2 Suppl 6）：S6-61-S6-70.

［4］Llovet JM，Bruix J.Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellul-ar carcinoma：chemoembolization improves survival［J］.Hepatology，2003，37：429-442.

［5］Takayasu K，Arii S，Matsuo N，et al.Comparison of CT findings with resected specimens after chemoembolization with iodized oil for hepatocellular carcinoma［J］.Am J Roentgenol，2000，175：699-704.

［6］Choi BI，Kim HC，Han JK，et al.Therapeutic effect of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma：CT and pathologic findings［J］.Radiology，1992，182：709-713.

［7］Nakayama A，Imamura H，Matsuyama Y，et al.Value of lipiodol computed tomography and digital subtraction angiography in the era of helical biphasic computed tomography as preoperative assessment of hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg，2001，234：56-62.

［8］Acunas B，Rozanes I.Heprocellular carcinoma：treatment with transcatheter arterial chemoembolization［J］.Eur J Radiol，1999，32：86-89.

［9］Wallace MJ，Kuo MD，Glaiberman C，et al.Three-dimensional C-arm cone-beam CT：applications in the interventional suite［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20：S523-S537.

［10］曲桂蓮，劉衛(wèi)東，郭建軍，等.血管內(nèi)介入治療肝癌中C臂CT的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：563-565.

［11］Virmani S，Ryu RK，Sato KT，et al.Effect of C-arm angiographic CT on transcatheter arterial chemoembolization of liver tumors［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18：1305-1309.

［12］Sun JH，Wang LG，Bao HW，et al.Usefulness of C-arm angiographic CT for detecting iodized oil retention during transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma［J］.J Int Med Res，2010，38：1259-1265.

［13］Jeon UB，Lee JW，Choo KS，et al.Iodized oil uptake assessment with cone-beam CT in chemoembolization of small hepatocellular carcinomas［J］.World J Gastroenterol，2009，15：5833-5837.

［14］施惠斌，王建華，馮豪，等.腹部C臂CT斷層及Inspace 3D重建圖像在肝腫瘤介入治療中的應(yīng)用價值［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2007，4：396-399.

［15］孫勤學(xué)，董海波，張貴軍，等.C臂CT在肝癌介入治療中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：988-991.