張煒浩，郭 志，李保國(guó)，于海鵬，司同國(guó)，倪 虹，姚艷紅

盆腔內(nèi)惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移臨床并不少見(jiàn)，常見(jiàn)于婦科腫瘤、結(jié)腸直腸腫瘤、泌尿系腫瘤的外科術(shù)后或放化療后，患者常伴有頑固性疼痛、下腹墜脹等不適，甚至產(chǎn)生膀胱瘺、直腸瘺等并發(fā)癥，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。對(duì)于此類患者，臨床上往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采用全身化療和盆腔根治量放療進(jìn)行補(bǔ)救，因患者不耐受放、化療的不良反應(yīng)，腫瘤得不到有效控制。我院自2010年7月至2012年6月采用CT導(dǎo)向下125I放射性粒子植入近距離放射補(bǔ)救治療32例盆腔惡性腫瘤患者，取得較好的近期臨床療效，予總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 本組入選患者32例，男4例，女28例。年齡22～74歲，中位年齡52歲。32例原發(fā)疾病為宮頸癌術(shù)后或放化療后復(fù)發(fā)12例，結(jié)腸直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)6例，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)8例，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)4例，腹腔小圓細(xì)胞性惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移1例，子宮平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1例。可評(píng)價(jià)病灶35處，腫瘤最長(zhǎng)徑為3～12 cm，平均（6.8±2.3）cm?；颊咧饕R床癥狀包括下腹部墜脹疼痛感、下肢疼痛28例，占87.5%，包括2例患者因腎盂、輸尿管壓迫行腎盂造瘺術(shù)引流尿液，1例行輸尿管雙J支架；無(wú)明顯癥狀者4例，占12.5%。全部病例均由影像學(xué)或穿刺、手術(shù)病理證實(shí)，并失去再次外科手術(shù)指征?；颊逰PS評(píng)分均 >70分，預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以上。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.1.2 儀器設(shè)備 ① 使用東芝Aquilion 16排螺旋CT掃描定位，掃描條件為60 kV，掃描層厚均為10 mm。② 計(jì)算機(jī)立體定位系統(tǒng) （treatment plan system，TPS系統(tǒng)）采用珠海和佳放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)。③粒子植入器械采用18 G粒子植入針和轉(zhuǎn)盤(pán)式植入槍。④125I放射性粒子由北京原子高科股份有限公司生產(chǎn)，125I粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，單個(gè)粒子的放射性活度為0.63～0.81 mCi，組織穿透能力1.7 cm。粒子出廠前經(jīng)過(guò)檢漏試驗(yàn)和活度測(cè)量后，合格者按照放射源運(yùn)送規(guī)定由專人送往醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、心肺功能等檢查以及增強(qiáng)CT或PET-CT檢查明確腫瘤部位、大小以及鄰近重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.2.2 制定粒子植入計(jì)劃 應(yīng)用TPS計(jì)劃系統(tǒng)確定腫瘤靶區(qū)劑量、植入放射性粒子數(shù)量以及放置的部位，計(jì)劃靶體積（plan target volume，PTV）定義為大體腫瘤體積 （gross tumor volume，GTV）外擴(kuò)1.0 cm。PTV邊緣由90%等劑量曲線覆蓋。同時(shí)勾畫(huà)腫瘤周?chē)＜捌鞴佟?/p>

1.2.3 術(shù)中操作 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，CT掃描定位下，分步進(jìn)針穿刺到位后，回抽無(wú)血液回流后每隔0.5~1.0 cm放置1顆125I粒子，治療后給予復(fù)查CT掃描進(jìn)行放射質(zhì)量評(píng)估，予放射冷區(qū)可補(bǔ)充植入粒子，以保證整個(gè)靶區(qū)放療劑量充足。

1.2.4 術(shù)后處理 粒子植入術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)給予止血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，并酌情給予抗炎治療。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)。粒子植入后2個(gè)月復(fù)查強(qiáng)化CT或PET-CT。

1.2.5 療效評(píng)價(jià)

1.2.5.1 臨床受益狀況評(píng)估：術(shù)后2個(gè)月行CT或PET-CT檢查評(píng)價(jià)局部控制療效，按照實(shí)體瘤RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)價(jià)病灶變化，臨床受益率定義為完全緩解 （CR）+部分緩解 （PR）+病灶穩(wěn)定（SD）。CR是指所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期的增強(qiáng)顯影均消失；PR是指存活目標(biāo)病灶 （動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和縮小 ≥30%；病灶進(jìn)展（PD）是指存活目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和增加 ≥20%或出現(xiàn)新病灶；SD是指縮小未達(dá)PR或增加未到PD。

1.2.5.2 疼痛緩解及生活質(zhì)量狀況評(píng)估：按照主訴疼痛程度分級(jí)法（verbal rating scales，VRS）將疼痛分為4級(jí)，評(píng)價(jià)疼痛緩解情況。緩解情況按疼痛緩解4級(jí)法分為：①疼痛完全消失。②疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。③疼痛有些減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾。④ 疼痛無(wú)減輕。生活質(zhì)量評(píng)估參照歐洲癌癥治療功能評(píng)價(jià)系 統(tǒng) 第 4版 （Functional Assessment of Cancer Therapy，F(xiàn)ACT）評(píng)分 。FACT中文版是一種腫瘤相關(guān)的、適合用于我國(guó)癌癥患者生命質(zhì)量的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)。該量表由4項(xiàng)27個(gè)條目構(gòu)成，其中生理狀況、社會(huì)/家庭狀況和功能狀況各7條，情感狀況6條，每條評(píng)分0~4分。分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.6 并發(fā)癥評(píng)估 評(píng)價(jià)隨訪期間術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，放射毒性反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOG/EORTC）毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kaplan-Meier法計(jì)算臨床受益率，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用t檢驗(yàn)比較治療前后差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 粒子植入前后生活質(zhì)量評(píng)分（FACT）比較（±s）

表1 粒子植入前后生活質(zhì)量評(píng)分（FACT）比較（±s）

生活質(zhì)量參數(shù) 治療前 治療后2個(gè)月 t值 P值生理狀況 14.05±1.15 17.25±1.80 7.193 <0.01社會(huì)/家庭狀況 17.80±1.90 18.15±2.23 1.584 0.13情感狀況 12.95±1.28 13.45±1.39 2.364 0.029功能狀況 13.50±1.60 15.65±1.81 5.386 <0.01量表總分 58.21±3.20 64.40±4.96 5.588 <0.01

2 結(jié)果

2.1 臨床受益率

放射性125I粒子治療局部可評(píng)價(jià)病灶35處，31處病灶一次植入成功，達(dá)到TPS要求；4處病灶經(jīng)驗(yàn)證未達(dá)到TPS要求而補(bǔ)種粒子。單個(gè)病灶植入125I粒子18～70顆，平均39顆。病灶隨訪2個(gè)月，隨訪結(jié)束評(píng)價(jià) CR 4/35，PR 20/35，SD 6/35，PD 5/35，臨床受益率（CR+PR+SD）85.7%。

2.2 疼痛緩解及生活質(zhì)量評(píng)估

術(shù)前伴有疼痛的28例患者在術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，6例疼痛完全消失，10例明顯減輕，9例輕度減輕，3例無(wú)效。疼痛緩解率89.3%（25/28）?；颊咧委熀?個(gè)月總體生活質(zhì)量、生理狀況、功能狀況較治療前明顯改善（P<0.001），情感狀況也一定程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。社會(huì)/家庭狀況變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后未出現(xiàn)盆腔血腫、膿腫、腸道損傷、膀胱損傷、神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中近期并發(fā)癥主要包括：①7例患者于術(shù)中自訴短期局部麻木感，調(diào)整植入針位置后癥狀緩解。②24例患者術(shù)中訴穿刺部位疼痛，其中9例術(shù)中應(yīng)用止痛藥控制，其余患者均可耐受至手術(shù)結(jié)束。③4例患者術(shù)后復(fù)查穿刺針道出血，術(shù)后經(jīng)止血、對(duì)癥支持治療后血腫逐漸消失。④6例患者術(shù)后輕度發(fā)熱，38℃以下，伴局部灼熱感，未行特殊處理，4～6 d后患者體溫恢復(fù)正常。

3 討論

盆腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤臨床常見(jiàn)，患者常伴下腹部墜脹疼痛，生活質(zhì)量顯著降低，預(yù)后較差［3-4］。針對(duì)盆腔惡性腫瘤的補(bǔ)救治療手段包括再次外科手術(shù)、區(qū)域或全身放化療，但上述治療手段均有其局限性，臨床應(yīng)用較少［5］。125I粒子植入近距離治療惡性實(shí)體腫瘤臨床療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤、胰腺腫瘤、前列腺癌、肝癌等的治療［6-9］。

Sharma等［10］曾對(duì)放療后復(fù)發(fā)的40例盆腔惡性腫瘤采用125I粒子植入術(shù)治療，局部控制率達(dá)67%。Wang等［11］對(duì)20例局部復(fù)發(fā)直腸癌患者行粒子植入近距離治療，疼痛緩解率 85%（17/20），2個(gè)月隨訪后局部控制率（CR+PR）為 75%。 Wang 等［12］對(duì)13例復(fù)發(fā)直腸癌患者行粒子植入治療，疼痛緩解中位維持時(shí)間為7個(gè)月，疼痛緩解率為 46.2%（6/13）。本研究隨訪2個(gè)月，臨床受益率為85.7%，疼痛緩解率為89.3%（25/28），近期療效與既往報(bào)道一致。125I粒子植入補(bǔ)救治療盆腔惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)在于其能持續(xù)發(fā)出γ射線，靶區(qū)放射劑量明顯高于普通外放療，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷效應(yīng)累積，使腫瘤縮小。同時(shí)其定位精確、高度適形的特點(diǎn)還會(huì)減少對(duì)周?chē)c管、膀胱等器官的損傷。125I粒子緩解疼痛的機(jī)制主要是通過(guò)粒子的內(nèi)照射作用使腫瘤周?chē)鷤鲗?dǎo)神經(jīng)髓鞘變性，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路從而緩解疼痛。同時(shí)腫瘤體積縮小，對(duì)周?chē)窠?jīng)、臟器的壓迫降低，進(jìn)一步緩解墜脹感。普通外放射治療補(bǔ)救盆腔腫瘤一定程度上也可使患者疼痛緩解，但其放射范圍大、不良反應(yīng)嚴(yán)重［13］，臨床治療選擇應(yīng)慎重。

Stone等［14］曾用125I粒子植入治療 325例前列腺癌患者中位隨訪7年發(fā)現(xiàn)，患者的泌尿功能、性功能、腸道功能均較好的得到保護(hù)，生活質(zhì)量也顯著改善。本研究應(yīng)用125I粒子植入補(bǔ)救治療盆腔惡性腫瘤，患者總體生活質(zhì)量明顯改善，其中生理狀況、功能狀況提高顯著（P<0.01），墜脹不適感減輕，腫瘤負(fù)荷降低，體力狀態(tài)提高。術(shù)后患者情感狀況也較前好轉(zhuǎn)，可能是一般狀態(tài)提高后，對(duì)疾病斗爭(zhēng)信心增加，對(duì)周?chē)挛锏男睦砀惺茌^前改善。雖然患者一般狀態(tài)得到改善，但其社會(huì)/家庭狀況未見(jiàn)明顯變化，可能與患者社會(huì)地位不穩(wěn)定及治療費(fèi)用增加等因素有關(guān)。

本研究未見(jiàn)與粒子植入相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。125I粒子治療的近期并發(fā)癥比較輕微，主要表現(xiàn)在術(shù)中操作刺激盆腔神經(jīng)叢引起的短暫一時(shí)性疼痛，少量出血、局部灼熱感等，術(shù)中可給予止痛、術(shù)后給予止血等對(duì)癥處理。實(shí)際操作中，由于進(jìn)針路線需避開(kāi)骨骼、重要血管、神經(jīng)、臟器等，操作不能完全根據(jù)術(shù)前TPS計(jì)劃實(shí)施，隨訪的5個(gè)進(jìn)展病灶，CT表現(xiàn)為粒子植入數(shù)量不足或間距較大，可能與腫瘤組織出現(xiàn)液化壞死區(qū)或者粒子布局受解剖結(jié)構(gòu)限制所致。因此，術(shù)中根據(jù)TPS計(jì)劃盡量做到粒子間距相對(duì)均勻，同時(shí)對(duì)于術(shù)后驗(yàn)證存在明顯“冷區(qū)”者可補(bǔ)充粒子植入治療。

總之，放射性125I粒子植入補(bǔ)救治療盆腔惡性腫瘤安全有效、創(chuàng)傷小、近期臨床受益率高，可作為改善患者生活質(zhì)量、降低腫瘤負(fù)荷的高效局部治療手段。

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